Алгоритм терапии атопического дерматита у детей - страница 16

Оправдано применение противовоспалительных средств немедленно после купания больного без предварительного нанесения эмолента. После купания противовоспалительный препарат необходимо первым наносить на увлажненную кожу. После впитывания, если это необходимо, можно наносить плотное увлажняющее/смягчающее средство. Авторами получены данные, что нанесение эмолента кремовой основы на места поражения кожи с 5-го дня, совместно с современными топическими глюкокортикостероидами в виде крема хорошо переносится и повышает увлажненность кожи в очаге воспаления к концу второй недели нанесения [46]. В остром периоде, на участках без лихенификаций, как правило, не требуется одновременного использования увлажняющих средств, так как препарат тГКС (крем или мазь) или ТИК играет роль не только противовоспалительного, но и увлажняющего/смягчающего средства [47]. Существует указание в инструкции к мази такролимуса о недопустимости одновременного нанесения с эмолентами.

Используя эмоленты на очаги поражения, всегда следует рассматривать возможность вторичного инфицирования кожи.

Более безопасная тактика – в острый период, при наличии трещин, мокнутий использовать изолированно ГКС на очаги, а через несколько дней применяя увлажняющие средства. В начальной стадии лечения обострения атопического дерматита, когда воспалительный процесс сопровождается признаками вторичного инфицирования, увлажняющие средства не используются перед применением многокомпонентных комбинированных противовоспалительных средств (ГКС + антибиотик или противогрибковое).

По мере наступления ремиссии ни в коем случае нельзя уменьшать интенсивность увлажняющего лечения, так как сухость кожи на месте разрешающегося воспаления может сама по себе провоцировать зуд, образование микротрещин и послужить весомым фактором в развитии обострения после отмены противовоспалительной терапии.

Смешивание препаратов. Многими врачами, особенно педиатрами, практикуется смешивание наружных стероидных препаратов с увлажняющими средствами, что объясняют желанием уменьшить возможные побочные эффекты лечения, снизить количество применяемого препарата в целях «экономии». Использование подобной тактики наружной стероидной терапии в случаях, когда применяются современные безопасные наружные стероиды, совершенно нецелесообразно. При «разведении» кортикостероида его концентрация снижается и, соответственно, уменьшается противовоспалительная активность. Это приводит к недостаточному эффекту лечения, необходимости увеличения времени терапии, что в конечном счете увеличивает вероятность рецидивов. Методики разведений кортикостероидных препаратов увлажняющими/смягчающими кремами, мазями ранее применялись только в ситуациях использования фторированных ГКС, которые в педиатрии в настоящее время практически не применяются. Препараты ТИК подобно стероидным кремам никогда не следует смешивать с другими наружными средствами.

Определение повышенной чувствительности

к наружным средствам

Любое наружное средство, в том числе и глюкокортикостероид, может вызвать аллергическую реакцию в виде покраснения кожи, зуда, жжения, отека. Приблизительно 3% всех пациентов, которым проводились аппликационные пробы с помощью панели гаптенов по каким-либо причинам, реагировали положительным тестом на один или более препарат кортикостероидов [48]. Пациенты с аллергией на кортикостероиды часто имеют перекрестные реакции с несколькими препаратами этой группы. Непереносимость абсолютно всех препаратов отмечается крайне редко, что позволяет выбрать средство без побочного действия. До начала применения любого наружного препарата для определения переносимости целесообразно использовать аппликационную пробу. При этом препарат наносят на кожу верхней трети сгибательной поверхности предплечья в свободной от высыпаний области и оценивают состояние кожи в этой области через 30 минут, 4—6 часов, 12 и 24 часа. При отсутствии гиперемии, отека, зуда, жжения в области аппликации наружное средство можно использовать. В реальной клинической практике фармакологическая проба применяется только в случае сомнений врача или пациента в хорошей переносимости наружного средства или указания на предшествующие реакции гиперчувствительности при использовании наружных средств.