Хорошие плохие чувства. Почему эволюция допускает тревожность, депрессию и другие психические расстройства - страница 15

Все это самым непосредственным образом сказывалось на клинической практике. Вот психиатр-стажер подытоживает изложение истории болезни на клиническом разборе: «У пациентки трудности со сном, утрата интереса к жизни, упадок сил, снижение концентрации, потеря аппетита и трех килограммов веса, на основании чего можно диагностировать депрессию. Будем начинать лечение антидепрессантами». На вопрос, чем все это вызвано, молодой врач ответил: «Семейными проблемами». – «Какими семейными проблемами?» – «От нее ушел муж». Подозревала ли она, что муж собирается уйти? Врач не знает. Это ее первый брак? Врач не знает. Изменяла ли она мужу? Не знает. Не подвергалась ли она жестокому обращению в детстве? «Я ничего этого не выяснял, поскольку это к делу не относится. Диагноз – большая депрессия, план лечения соответствует разработанным протоколам для данного психического расстройства». Чрезмерный догматизм и стремление загнать себя в узкие рамки этой догмы поражали не меньше, чем сознательное нежелание интересоваться жизненными обстоятельствами пациента.

Обеспеченная благодаря DSM – III объективность обнажила и другие проблемы. У многих пациентов симптомы подпадали сразу под несколько описываемых в DSM диагнозов. Проблема хроническая – не зря ведущий специалист по эпидемиологии психических расстройств Рональд Кесслер, мой бывший коллега из Мичиганского университета, назвал свой крупнейший проект «Национальное исследование коморбидной[47] патологии»[48]. Помимо того что у многих пациентов симптомы соответствовали нескольким диагнозам одновременно, у пациентов из одной и той же диагностической категории зачастую могли проявляться совершенно разные симптомы. Видя подобную «гетерогенность» в сочетании с распространенной коморбидностью, люди вполне объяснимо начинают сомневаться, что категории DSM описывают действительно существующие явления.

Еще больше вопросов вызывают размытые границы между разными расстройствами. Так, например, к депрессии в большинстве случаев прилагается тревожность – и наоборот[49],[50],[51],[52]. Более того, совершенно произвольно намечены и границы, отделяющие психические расстройства от нормы. Здесь не существует никаких лабораторных анализов, аналогичных тем, которые позволяют диагностировать рак или диабет. В 1980 году авторы DSM – III рассчитывали на грядущие открытия в области дисфункций мозга, которые позволят усовершенствовать диагностические категории. Однако и теперь, спустя почти четыре десятилетия интенсивной исследовательской работы, диагностировать какое бы то ни было из основных психических расстройств с помощью лабораторных анализов не представляется возможным.

Ведущие представители американской психиатрии, надо отдать им должное, эту проблему безоговорочно признают. Аллен Фрэнсис, руководитель той рабочей группы, которая составляла DSM – IV, сказал: «Психиатрия сейчас находится на той же эпициклической стадии, на которой астрономия находилась до Коперника, а биология – до Дарвина. На смену имеющейся у нас сейчас запутанной и нестройной описательной системе несомненно придет теория, которая сумеет устранить все неувязки. Из расплывчатых наблюдений выкристаллизуются четкие и ясные модели, позволяющие не только составить более полное и глубокое представление о психических заболеваниях, но и успешнее облегчать страдания наших пациентов»