Коморбидность у пациентов с эпилепсией - страница 28

Токсичность для печени: как НПВС, так и АПМ, такие как вальпроат и карбамазепин, метаболизируются в печени, что увеличивает риск гепатотоксичности при совместном применении.

Антибактериальная терапия у пациентов с эпилепсией должна проводиться с учетом потенциального взаимодействия между антибиотиками и АПМ.

В реальной клинической практике воспаление и интоксикация провоцируют приступы чаще, чем препараты для их лечения (не говоря уж о том, что без антибиотикотерапии многие пациенты просто погибнут), поэтому потенциальная польза от назначения антибиотиков практически всегда превышает потенциальный риск.

АПМ условно можно разделить на «старые», которые могут как ускорять печёночный метаболизм (снижая концентрацию в плазме крови большинства других лекарств), так и замедлять его (повышая концентрацию других препаратов) и «новые», большинство из которых практически не влияют на концентрацию других классов препаратов. «Старые» приведены в таблице 3 (представлена на следующей странице). К «новым» условно можно отнести препараты, вышедшие на рынок в последнем десятилетии XX века и позже: ламотриджин, топирамат, леветирацетам, лакосамид, перампанел и ряд других, реже используемых препаратов.

Наиболее часто используемые АПМ выводятся путем метаболизма в печени, катализируемого ферментами цитохром P450 (цитохром P450-зависимая монооксигеназа, англ. cytochrome P450, (CYP)) и уридиндифосфатглюкуронозилтрансферазы (англ. uridine diphosphate glucuronosyltransferase (UGT)).

Таблица 3.

АПМ, антибиотики и некоторые другие распространенные

препараты, влияющие на печёночный метаболизм

Фенитоин, фенобарбитал и карбамазепин индуцируют ферменты CYP и UGT. Ламотриджин является слабым индуктором UGT. Вальпроат является ингибитором ферментов UGT широкого спектра действия, эпоксидгидролазы и ферментов CYP2C. Фелбамат индуцирует CYP3A4, но ингибирует субстраты CYP2C19. Топирамат ингибирует только субстраты CYP2C19. Этосуксимид, габапентин, тиагабин и вигабатрин не являются ни индукторами, ни ингибиторами метаболизма лекарственных средств. Ингибирование печеночных ферментов обычно происходит из-за конкуренции в месте действия фермента [42].

В клинической практике за редчайшим исключением на фоне назначения «индукторов» или «ингибиторов» плазменная концентрация других препаратов снижается или повышается на проценты или десятки процентов (но не в разы или десятки раз). Таким образом, в реальной жизни практически нереально «полностью вымыть» какой-либо препарат из плазмы или нарастить его концентрацию со среднетерапевтической до токсической или летальной путём назначения другого препарата.

Некоторые классы антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны и карбапенемы) сами по себе (а не за счёт изменения концентрации АПМ) могут ассоциироваться с повышением риска эпилептических приступов [82]. В то же время, как уже отмечалось выше, воспаление и интоксикация – более весомые факторы риска приступов, чем антибиотики. В реальной клинической практике врачу следует 99% внимания уделять тому, какой класс антибиотиков показан пациенту (по фармакокинетике, удобству введения, чувствительности флоры), а 1% – потенциальному риску развития приступов от этого класса антибиотиков.

В настоящее время по многим АПМ данных по межлекарственному взаимодействию с антибиотиками не найдено [74].