Коморбидность у пациентов с эпилепсией - страница 5

В юриспруденции существует понятие «презумпция невиновности». Лицо считается невиновным, пока его вина в совершённом преступлении не будет доказана в порядке, предусмотренном законом, и установлена вступившим в законную силу приговором суда.

Неврологу, при работе с коморбидной патологией, изначально необходимо исходить из «презумпции виновности» коморбидной патологии и назначенных при ней лекарств. Его работа становится сходна с деятельностью лётчика-испытателя, который должен найти как можно больше конструктивных недостатков в авиационной технике и предложить меры по их устранению.

Вначале невролог решает те проблемы, за которые он отвечает, в данном случае лечение эпилепсии. Необходимо выяснить как коморбидная патология и назначенные коллегами лекарства влияют на течение эпилепсии и назначенные для её лечения антиприступные медикаменты (АПМ).

Ухудшать течение эпилепсии может и само коморбидное заболевание. Например, нейроинфекции (и другие инфекции), психические заболевания (например, лечение эпилепсии у пациентов с активной фазой депрессивного расстройства практически неэффективно), грубые метаболические расстройства (например, гипо/гипергликемия при сахарном диабете) и ряд других.

Препараты, используемые для лечения коморбидного заболевания, также могут снижать порог приступов/провоцировать приступы сами по себе, без взаимодействия с другими препаратами и/или АПМ (можно привести пример изониазида для лечения туберкулёза или теофиллина для лечения бронхиальной астмы).

Прежде всего необходимо определить какие из назначенных для коморбидной патологии лекарств противопоказаны (не рекомендованы) при эпилепсии. Этот вопрос крайне сложен, т.к. в инструкциях к огромному количеству препаратов указано что он «противопоказан при эпилепсии/судорогах» или как минимум должен «назначаться с осторожностью».

Для ответа на этот вопрос нужно выяснить, во-первых – чем на самом деле болеет пациент (в огромном проценте случаев диагноз коморбидной патологии неправильный и пациента лечат не от того, чем он болеет); во-вторых – действительно ли препарат необходим для лечения коморбидной патологии или он оказывает в большей степени психотерапевтическое воздействие (тут можно привести практически неограниченное количество примеров препаратов с недоказанной эффективностью и/или откровенно устаревших, бессмысленных или прямо вредящих пациенту); в-третьих, действительно ли сочетание двух этих конкретных препаратов (препарат от коморбидной патологии +АПМ) является строго противопоказанным и может вызывать приступы или другие тяжёлые побочные эффекты (в реальности таких строго противопоказанных комбинаций крайне мало, не надо путать единичные сообщения о тех или иных побочных эффектах и закономерность).

Затем выделяются те медикаменты, которые влияют на фармакокинетику АПМ. Необходимо определить, как они действуют на пути введения АПМ, всасывание АПМ в пищеварительном тракте, распределение АПМ, в организме, метаболизм АПМ, выведение АПМ из организма.

Затем проводится аналогичная работа в отношении влияния эпилепсии и назначенных при ней АПМ на коморбидную патологию и назначенные при ней медикаменты.

В идеальном варианте после анализа вышеуказанных факторов неврологом и врачом другой специальности, ответственным за лечение коморбидной патологии, вырабатывается совместная тактика ведения пациента.