Данная анкета создана для сбора и обработки анамнеза (биографических данных) контактера, желательно при использовании анкеты параллельно применять и другие психологические тесты, и опросники с целью как можно больше узнать о личности и психическом состоянии контактера.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество;
2. Пол;
3. Возраст;
4. Адрес постоянного места жительства;
5. Профессия;
6. Вида контакта, (физический контакт (абдукция) или телепатический контакт):
II. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Подробные биографические данные. Год и место рождения, в какой семье родился, как проходило детство. Образование. Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, – по какой причине). Профессия. Постоянное место жительства. Наличие инвалидности и ее причина.
Детство. Какой по счету ребёнок в семье? Развитие в период детства, как рос и развивался. Поведение в семье и в коллективе. Возраст, в котором начал посещать школу, успеваемость в школе, предпочитаемые учебные предметы (для школьников). Перенесенные психические заболевания (если были), чем увлекался, был ли контакт с НЛО/телепатический контакт в детстве, не рассказывал о пришельцах из космоса, странных существах и т.д., были не «фантомные друзья» (выдуманные) в детстве.
Трудовой анамнез. С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологическом порядке с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, подверженность влиянию метеофакторов, длительное статическое, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.д.). Профессиональные вредности с указанием длительности их воздействия (токсические химические соединения, пыли, ионизирующей радиации и других факторов, контакт с которыми связан с родом профессиональной деятельности пациента).
Бытовой анамнез. Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (характеристика квартиры, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в экологически неблагоприятных зонах.
Вредные привычки. Курение (с какого возраста, в каком количестве).
Употребление алкоголя (с какого возраста, в каком количестве). Употребление наркотиков. Токсикомании.
Перенесенные психические заболевания. Депрессии, галлюцинации: слуховые, зрительные, шизофрения, шизотипические расстройства, бредовые расстройства, эмоциональные расстройства, расстройства поведения.
Травмы. Были ли неизвестные физические травмы в детстве или во взрослой жизни официально зафиксированные в медицинских учреждениях.
История контакта в зависимости от вида. Физический контакт (абдукция), телепатический контакт.
Абдукция. Дата, время, место, подробная история контакта: как проходил контакт, как выглядели, были на борту их корабля, или нет, проводили ли с вами эксперименты или опыты, передавали Вам пришельцы какую-либо информацию о Земле, о других планетах или звездных системах, рассказывали от куда они сами. Контакт проходил по вашей воли или по воли пришельцев.
Телепатический контакт
