Никогда не разговаривайте с реаниматологом - страница 29

В стационаре пациенты с внебольничной пневмонией оцениваются по другим шкалам, в которых половину параметров будет оценивать пришедший на консультацию реаниматолог.

Хорошо, где лечить, поняли, с возбудителем разобрались, антибиотики назначили, что дальше? Адекватность антибактериальной терапии будем оценивать в течение 48 часов по снижению интоксикации (читай – снижению лихорадки, восстановлению ясного сознания и нормализации артериального давления), дыхательной недостаточности и лабораторных признаков воспаления. Если все не так хорошо – размышляем о смене антибиотика. Если пациент лечится амбулаторно, заново оцениваем тяжесть состояния на предмет не нужна ли госпитализация. Если в стационаре, к этому моменту обычно уже готовы результаты посевов мокроты (а в ОРИТ и крови), так что можно ориентироваться не на схему, а на чувствительность конкретного возбудителя.

Диагноз вирусной пневмонии ставится по лабораторным данным и очень характерной картине при компьютерной томографии легких.

К критериям достаточности антибактериальной терапии относят следующие:

• стойкое снижение температуры тела в течение не менее 48 ч;

• отсутствие интоксикации;

• частота дыхания <20 в минуту (у пациентов без хронической дыхательной недостаточности);

• отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов, для которых гнойная мокрота норма жизни, например, страдающих обструктивной болезнью легких);

• количество лейкоцитов в крови <10 х 10^{>9 ед}/_>л, нейтрофилов <80 %, юных форм <6 %.

Заметьте: Рентгенологические признаки пневмонии разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений, поэтому контрольная рентгенография или компьютерная томография для оценки достаточности антибактериальной терапии не используется.

А вот симптомы и признаки, не являющиеся аргументом для продолжения антибактериальной терапии:

• Стойкое повышение температуры в пределах 37,0-37,2 °C – при отсутствии других признаков бактериальной инфекции.

• Кашель – может наблюдаться в течение 1–2 месяцев после перенесенной пневмонии, особенно у курящих и пациентов с ХОБЛ.

• Хрипы при аускультации – могут наблюдаться в течение 3–4 недель и более после перенесенной пневмонии.

• Сохраняющаяся слабость, потливость.

• Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме – могут наблюдаться в течение 1–2 месяцев после перенесенной пневмонии.

1. Лихорадка – один из симптомов, но никак не критерий тяжести пневмонии. Она интересна при диагностике и при оценке адекватности терапии. Но никак не интересна при оценке тяжести происходящего и маршрутизации пациента. Из температуры 40 °C госпитализация не следует от слова совсем. Следует прием жаропонижающих.

2. То же можно сказать про боль в грудной клетке. Важно для диагноза, вот, собственно, и все.

3. А вот одышка, то есть частота дыхательных движений, – критерий тяжести, причем, один из самых важных. Напрямую связан с объемом поражения легочной ткани.

4. Не менее важно давление, вернее, его снижение, и уровень сознания. «Засыпает на ходу» – уже повод бить тревогу. Тем более «не можем разбудить»!

По данным врачей США из больных пневмонией в госпитализации нуждается только каждый шестой пациент. Остальные вполне себе вылечиваются амбулаторно. И тем не менее, пневмония, в том числе внебольничная, является одним из самых частых заболеваний как среди пациентов пульмонологических отделений, так и пациентов ОРИТ. И у нас, и во всем мире