Случаен ли несчастный случай. Культура безопасности труда в действии - страница 3

Так и с производственным травматизмом: вы видите сам несчастный случай, видите внешние его обстоятельства, а дальше каждый начинает додумывать свои цепочки причинно-следственных связей. Ведь все понимают, что несчастный случай – самая вершина айсберга, а чуть ниже – уровень ошибок персонала, не приведший к травмам и авариям, а основание этого айсберга – предпосылки, иной раз вовсе незаметные для неподготовленных глаз наблюдателя.

Многие слышали о пирамидах происшествий.

Первая в 1931 году была сформулирована Гербертом Хенрихом. Он исследовал 75 тыс. несчастных случаев. И вывел закон: на каждый несчастный случай на рабочем месте, повлекший тяжелые последствия, приходится 29 случаев получения легких травм и 300 потенциально опасных происшествий без последствий.

Вторая в 1969 году была рассчитана Франком Бердом младшим. Он исследовал 1 753 498 происшествий на основе статистических данных 297 предприятий 21 промышленных сфер. Он вывел следующую закономерность: каждой зарегистрированной травме (повлекшей смерть, инвалидность, временную утрату трудоспособности или хирургическое вмешательство) соответствовало 9,8 случаев травмирования, требующих лишь первой медицинской помощи, и 30,2 случаев повреждения имущества. А на основе анализа интервью получил в среднем 600 потенциально опасных происшествий на каждый несчастный случай с тяжелыми последствиями.

Третья в 2003 году получена в результате исследований, проведенных американской нефтегазовой компанией ConocoPhillips Marine. По данным компании, основанием пирамиды, на вершине которой находится смертельный несчастный случай, являются 300 тыс. случаев рискованного поведения, которые идут вразрез с требованиями безопасности.

Если наложить на изображение айсберга все три вам известные пирамиды происшествий, то получится следующая картина:

Пирамиды происшествий

Три столетия охрана труда расчищала эти предпосылки, концентрируясь и убирая все внешние обстоятельства. Остались внутренние. Сам человек. Человек, выполняющий работы, связанные с опасным фактором.

Вы видите, что с 1931 до 2003 года от пирамиды к пирамиде объем потенциально опасных ситуаций без видимых последствий в виде аварий и травм, то есть предпосылок несчастных случаев, вырос с 300 до 300 тыс. В тысячу раз! Я думаю, не потому что работники их стали больше плодить. Нет. Потому, что исследователи стали внимательно туда смотреть. Изучать, думать, анализировать. И увидели. И убедились. И доказали.

С 1969 по 1990 годы уже другая плеяда исследователей, как Surry, Hale, Glendon, Rasmussen и Reason, также занимались этим вопросом. Они предложили в основу для классификации несчастных случаев рассмотреть человека как информационный процессор, который отвечает на опасности, пытаясь почувствовать существующий риск и управлять им. Несчастные случаи в их моделях получились как неполадки процесса управления, если какие-то ступени регулирования выполняются неудовлетворительно. В итоге они сместили акцент от обвинения в ошибках. Они акцентировали внимание на несовпадении между поведенческими требованиями задачи и возможностями данного способа организации действий. То есть между тем, что ждут от работника и тем, что он может дать в заданных условиях.

Они разделили поведение человека на три уровня:

– автоматические, т.е. рефлекторные, бессознательные реакции на обычные ситуации,