При неэффективности медикаментозной и эндоскопической терапии проводится TIPS (трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование – установка стента между печеночной и воротной венами) и в дальнейшем трансплантация печени.
С целью медикаментозной профилактики кровотечения из ВРВПЖ назначают неселективные бета-блокаторы и нитраты. Бета-блокаторы снижают АД и урежают пульс, нитраты снижают АД, поэтому работа с препартами этих групп должна быть очень осторожной, увеличение доз осуществляется медленно, под постоянным контролем гемодинамики.
Лечение печеночной энцефалопатии
Основные принципы лечения ПЭ:
• устранение этиологического фактора;
• устранение триггерных и отягощающих факторов (остановка кровотечения, устранение гиповолемии, коррекция КЩР и электролитного баланса, адекватная терапия инфекционных осложнений);
• санация кишечника;
• диета;
• медикаментозная терапия.
Строгое соблюдение диеты с ограничением белка – 60 г/сут (белок растительных и молочных продуктов), после устранения признаков ПЭ количество белка увеличивается до 80-100 г/сут (1–1,5 г/кг), при невозможности приема внутрь белок вводят парентерально.
С целью санации кишечника проводятся клизмы с лактулозой (300 мл лактулозы на 700 мл воды), лактулоза назначается внутрь.
Назначаются антибиотики: рифаксимин, неомицин, метронидазол.
Вводятся гипоазотемические средства (Гепа-мерц – 1_-орнитин-1_-аспартат), гепатопротекторы (Гептрал, Гептор, Адеметионин – S-аденозил метионин).
Хорошие результаты при лечении ПЭ получают, используя MARS-терапию.
При вирусной этиологии ЦП и компенсированной функции печени возможна противовирусная терапия, данный вид лечения находится в компетенции врачей-инфекционистов.
Лечение инфекционных осложнений
Важнейшей задачей терапии пациентов с асцитом, ЦП является своевременное выявление и лечение инфекционных осложнений (СБП, мочевая инфекция, пневмония, бактериемия и др.).
Зачастую инфекционные осложнения протекают без выраженных клинических проявлений, могут проявиться только нарастанием печеночной энцефалопатии. Лабораторными признаками инфекции могут быть повышение в крови СРВ, прокальцитонина.
При подозрении на развитие сепсиса показаны консультации внестезиолога-реаниматолога, инфекциониста; одним из лабораторных маркеров сепсиса является пресепсин.
В идеале, антибактериальную терапию пациентов с асцитом на фоне ЦП должен курировать клинический фармаколог, имеющий представление о превалирующих возбудителях – прежде всего возбудителях с широкой или множественной лекарственной устойчивостью, полирезистентностью – как в данном лечебном учреждении, так и в регионе.
Если в регионе низкая частота выявления возбудителей с множественной лекарственной устойчивостью, для лечения СБП будет достаточно цефотаксима или пиперациллина/тазобактама, а вот если она высокая, надо работать меропенемом в сочетании с ванкомицином (при высоком риске ванкомицин-резистентного энтерококка в сочетании с даптомицином или слинезолидом).
Через 48 часов от начала антимикробной терапии необходимо повторить анализ асцитической жидкости для контроля эффективности терапии. При СБП в случае эффективной антибиотикотерапии исчезнет клиническая симптоматика, а количество нейтрофилов в асцитической жидкости снизится более чем на 25 %. Если клинического улучшения нет и количество нейтрофилов увеличилось, то высоко вероятен вторичный бактериальный перитонит, встает вопрос о хирургическом лечении.
