Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей - страница 14

Рис. 17. Определение проекции устья большой подкожной вены (пунктиром показано место разреза кожи);

1 – бедренная артерия; 2 – бедренная вена; 3 – большая подкожная вена; 4 – глубокая вена бедра; 5 – глубокая артерия бедра; 6 – паховая связка (латериальная сторона); I – внутренняя треть; II – средняя треть; III – наружная треть

Неосторожное выделение устья большой подкожной вены может быть причиной повреждения одного из перечисленных выше притоков, что приводит к довольно массивному кровотечению, затрудняющему выполнение этого этапа операции. При выделении подкожной вены перед самым входом в гунтеров канал проходят один или несколько перфорантов. Это перфоранты Додда. Они довольно крупные и длинные. Лигирование их в какой-то мере предотвращает гематому. При выходе из гунтерова канала расположен перфорант Гунтера. От всегда хорошо определяется при пальпации в нижней трети бедра с внутренней стороны. Именно в этом месте при тракции большой подкожной вены бедра она отрывается. Поэтому многие хирурги рекомендуют делать небольшой разрез в области дефекта апоневроза, лигировать перфорант и после этого его пересекать.

Наружная подвздошная вена (v. Iliaca externa) по своему диаметру – первая после полых вен. Являясь продолжением бедренной вены, она хорошо анастомозирует с ней через четыре перитока (рис. 18), которые связаны как с подкожными венами передней брюшной стенки, так и с внутренними венами таза. При остром блокировании общей бедренной вены (тромбоз, лигирование) этого недостаточно, чтобы компенсировать адекватный венозный отток по коллатералям и предотвратить отек и венозную недостаточность нижних конечностей. Венозная кровь в наружную подвздошную вену поступает также из внутренней подвздошной вены, сопровождающей одноименную артерию. Венозная кровь оттекает в нее от венозных сплетений органов таза. Кроме того, имеется ряд париетальных притоков. Вот почему при окклюзии общей бедренной вены основными коллатеральными перетоками служат поверхностные и в меньшей степени – висцеральные или глубокие. В связи с этим подкожные вены на лобке передней стенки живота, ягодицы компенсаторно расширяются, имитируя таким образом “операцию Пальма”.

Рис. 18. Притоки большой подвздошной вены:

1 – нижняя полая вена; 2 – внутренняя подвздошная вена; 3 – внутренняя, огибающая бедренную кость вена; 4 – наружная, огибающая бедренную кость вена; 5 – внутренняя полая вена; 6 – запирательная вена; 7 – наружная подвздошная вена; 8 – нижняя надчревная вена; 9 – глубокая, огибающая подвздошную кость, вена; 10– общаяподвздошная вена

Клапанный аппарат вен. Клапанный аппарат вен отражает строение венозной стенки. Последняя по толщине почти в 10 раз меньше соответствующей артерии. Они имеют все три слоя: адвентициальный, средний (мышечный), интиму. Адвентициальный представляет собой сеть плотных коллагеновых волокон. Мышечный слой состоит из гладкомышечных волокон, расположенных в косом направлении. Интима выполнена тонкостенным эндотелием. Вены нижних конечностей из-за повышенного гидростатического давления развиты лучше, они толще, чем на верхних конечностях. Клапаны вен являются особенностью кровеносных сосудов. Именно они обеспечивают венозный кровоток по направлению к сердцу, делая его адекватным сердечному выбросу. Клапаны двухстворчатые и частота их расположения в венах соответствует гидростатическому давлению, т. е. чем меньше давление в венах, тем клапаны расположены реже, и наоборот. В дистальных отделах голени частота клапанов значительно больше (рис. 19). Так, в подвздошных венах клапаны обычно отсутствуют. В бедренной вене выше и ниже впадения в нее глубокой вены располагается 3–5 клапанов, хотя в глубоких венах также имеются клапаны. В подколенной вене, как правило, 2 клапана, в переднеберцовой – до 11, а в заднеберцовых – до 20.