Возврат вкладов. Банки. Кооперативы. Пирамиды - страница 2

в редакции решения Правления Агентства

от 2 октября 2014 (протокол №114)

В государственную корпорацию

«Агентство по страхованию вкладов» (Агентство)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате возмещения по вкладам

и о включении обязательств банка в реестр требований кредиторов

^{>(наименование банка – участника системы страхования вкладов, в отношении которого наступил страховой случай)}

(Фамилия, Имя, Отчество заявителя)

Число, месяц, год рождения «___» __________________ ______ года

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________________

^{>(вид документа: паспорт или заменяющий его документ)}

серия ______________номер ________________ выдан «____» ______________ ___ года

^{>(наименование органа, выдавшего документ)}

Адрес для почтовых уведомлений ___________________________________________________

^{>(почтовый индекс, страна (для международных почтовых отправлений),}

^{>республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)}

Контактный (е) телефон (ы) __________________ Адрес электронной почты______________

Дополнительная информация _________________________________________________________________________________

1. Прошу выплатить возмещение по банковским счетам (вкладам), не связанным с предпринимательской деятельностью, в размере, указанном в реестре обязательств банка перед вкладчиками.

Выплату возмещения прошу осуществить:

Банковские реквизиты счета для перечисления возмещения по счетам (вкладам), не связанным с предпринимательской деятельностью:

^{>(наименование банка – участника системы страхования вкладов)}

Корреспондентский счет банка

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

Банковский счет получателя

Получатель _____________________________________________________________________

2. Прошу выплатить возмещение по банковским счетам (вкладам), открытым для осуществления предпринимательской деятельности, в размере, указанном в реестре обязательств банка перед вкладчиками. Выплату возмещения прошу осуществить путем перечисления на банковский счет, реквизиты которого указаны ниже.

Данные индивидуального предпринимателя (ИП):

Банковские реквизиты счета для перечисления возмещения по счетам (вкладам) ИП, открытым для осуществления предпринимательской деятельности:

^{>(наименование банка-участника системы страхования вкладов, в котором ИП открыт счет}

^{>для осуществления предпринимательской деятельности)}

Корреспондентский счет банка

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

Банковский счет получателя

Получатель _________________________________________________________________________

Подтверждаю, что на момент подписания настоящего заявления:

3. Прошу включить в реестр требований кредиторов банка требование в размере остатка денежных средств, превышающего сумму причитающегося возмещения по вкладам.

Прошу использовать указанные в разделе ____ настоящего заявления банковские реквизиты для зачисления денежных средств, причитающихся мне как кредитору первой очереди и (или) третьей очереди при удовлетворении требований в рамках ликвидационных процедур.

Прошу использовать нижеуказанные банковские реквизиты для зачисления денежных средств, причитающихся мне как кредитору первой очереди и (или) третьей очереди при удовлетворении требований в рамках ликвидационных процедур.

Банковские реквизиты

(для перечисления денежных средств безналичным путем)

^{>(наименование банка, в котором открыт счет)}