Алгоритм терапии атопического дерматита у детей - страница 20

При грибковых поражениях складок используют местные препараты кетоконазола, клотримазола одновременно со стероидными препаратами. Системные препараты противогрибковых средств используются только у иммунокомпрометированных пациентов.

Основные принципы лечения инфекционных осложнений изложены в таблице 4 [55].

Таблица 4. Принципы терапии инфекционных

осложнений

В российской педиатрической практике в качестве негласного правила присутствует положение о необходимости ограничения длительности наружной глюкокортикостероидной терапии несколькими днями до устранения выраженного обострения. Эта позиция в настоящее время требует обсуждения и пересмотра. Появление кортикостероидных препаратов с доказанной в клинических исследованиях безопасностью, длительная практика их применения подтвердила, что тГКС при необходимости можно использовать в течение 4 недель ежедневно. Тем не менее развитие нежелательных явлений при использовании ГКС встречается в практике.

Глюкокортикостероиды являются внутриклеточными гормонами, аналогами естественных стероидов коры надпочечников. Их эффекты разноплановые и проявляются на разных уровнях: клеточном, тканевом и системном. Частота побочных явлений нарастает с тяжестью дерматита и при превышении сроков использования препарата (> 1 – 3 мес.). Возможность системных нарушений нарастает для галогенизированных высокоактивных стероидов и с увеличением площади нанесения препарата.

В коже нежелательное действие связано с тем, что стероиды тормозят не только синтез провоспалительных цитокинов, но и нормальный митоз клеток, что замедляет размножение, пролиферацию клеток кожи. Под влиянием ГКС замедляется синтез коллагена и эластиновых волокон. Основными признаками, за которыми врачу необходимо наблюдать в случаях превышения установленного рекомендациями срока лечения, являются:

1) Местные побочные эффекты: акнеформная сыпь, фолликулит, угри; периокулярный или периоральный дерматит; атрофия эпидермиса и дермы (область складок и лица являются наиболее чувствительными); замедленное заживление ран; пурпура; телеангиэктазии и эритема; стрии; гипопигментация; гипертрихоз; усиление дерматофитной инфекции; присоединение (или усиление уже существующей) вторичной инфекции; контактный дерматит, стероидное розацеа, ребаунд – эритема.

2) Системные побочные эффекты: катаракта, глаукома при применении на кожу вокруг глаз; подавление функции коры надпочечников; задержка роста (у грудных и маленьких детей); артериальная гипертензия; синдром Кушинга, синдром отмены кортикостероидов.

Длительное нанесение стероидов на кожу может потребоваться при хроническом аутоиммунном течении, сенсибилизации к сапрофитной флоре, при невозможности устранить контакт с аллергеном, т. е. при воздействии факторов, приводящих к непрерывно рецидивирующему течению заболевания. Некоторые исследователи, основываясь на данных об иммунологической аномальности даже непораженных участков кожи больных атопическим дерматитом, полагают, что использование наружных кортикостероидов в качестве поддерживающей терапии может привести к хорошему результату. В отношении подобного подхода к лечению ранее информации было недостаточно. В частности, Van Der Meer с соавторами установили, что после полного исчезновения симптомов атопического дерматита на фоне однократного суточного применения глюкокортикостероида наружного действия, дальнейшее назначение препарата 2 раза в неделю позволяло продолжительнее поддерживать ремиссию, чем у больных, получавших плацебо [56]. Проактивный подход к длительной терапии атопического дерматита получил признание, был доказан с помощью контролируемых исследований и вошел в современные руководства по лечению АД [7, 45].