Читать онлайн Т. Лепешкова, А. Чебуркин - Аллерген-специфическая иммунотерапия у детей (на правах руководства). Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России

Информация предназначена для медицинских и фармацевтических работников. Имеются противопоказания. Перед применением требуется консультация специалиста.

Авторы: Смолкин Ю. С., Масальский С. С., Чебуркин А. А., Андронова Е. В., Куропатникова Е. А., Ларькова И. А., Лепешкова Т. С., Лян Н. А., Максимова А. В., Мигачёва Н. Б., Стёжкина Е. В., Трусова О. В., Хакимова Р. Ф., Чурюкина Э. В.

© Ю. С. Смолкин, 2024

© С. С. Масальский, 2024

© А. А. Чебуркин, 2024

© Е. В. Андронова, 2024

© Е. А. Куропатникова, 2024

© И. А. Ларькова, 2024

© Т. С. Лепешкова, 2024

© Н. А. Лян, 2024

© А. В. Максимова, 2024

© Н. Б. Мигачёва, 2024

© Е. В. Стёжкина, 2024

© О. В. Трусова, 2024

© Р. Ф. Хакимова, 2024

© Э. В. Чурюкина, 2024

ISBN 978-5-0064-8809-0

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Информация предназначена для медицинских и фармацевтических работников. Текст книги не может быть использован для самолечения. Не является медицинской консультацией. Имеются противопоказания. Перед применением требуется консультация специалиста.

EAACI – Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии

FOXP3 – Forkhead box P3 – рецепторный белок транскриптор

HDM – house dust mites – клещи домашней пыли

IGA – investigator global assessment – шкала оценки тяжести дерматита «тяжесть по оценке исследователя».

IgE, IgG – иммуноглобулины E, G

IL-10 – интерлейкин 10

PNU – (Protein Nitrogen Unit) единицы белкового азота

SCIT – subcutaneous immunotherapy – подкожная иммунотерапия

SLIT – sublingual immunotherapy – подъязычная иммунотерапия

АИТ – аллерген иммунотерапия (синоним АСИТ – аллерген специфическая иммунотерапия)

АПК – антигенпрезентирующие клетки

АР – аллергический ринит

АРК – аллергический риноконъюнктивит

АСИТ – аллерген специфическая иммунотерапия (синоним АИТ – аллерген иммунотерапия)

БА – бронхиальная астма

ГКС, иГКС – глюкокортикостероиды, ингаляционные глюкокортикостероиды

ДК – дендритные клетки.

КДП – клещи домашней пыли

МОС – максимальная объемная скорость выдоха

ОИТ – оральная иммунотерапия

ОФВ_>1 – объём форсированного выдоха за первую секунду

ПД – провокационная доза

ПКИТ – подкожная иммунотерапия

СЛИТ – сублингвальная АИТ

СЛИТ – сублингвальная иммунотерапия

Когда заходит речь о специфической аллерген иммунотерапии (АИТ), врачебное сообщество немедленно разделяется на две когорты – те, кто не определились или не знают об этом методе и безусловные сторонники АИТ. Первую группу, в свою очередь, вполне можно разделить на специалистов, отдалённо представляющих о чём идёт речь, и это совершенно оправданно, в виду того, что они работают в областях медицины, не имеющих отношения к аллергологии-иммунологи. Другая часть первой когорты всё же понимает о чём идёт речь в виду того, что им приходится консультировать своих пациентов с врачами аллергологами, но отношение к методу у них чаще всего противоречивое, так как не берясь судить о чужой области знания, они всё же считают, что иметь дело с аллергеном непросто, опасно или что-то в этом роде. Эта часть медицинского сообщества, не рекомендующая выполнение иммунотерапии, представляет собой уж точно более 90% всех врачей. Вторая когорта, напротив, состоит из немногочисленной группы аллергологов-иммунологов, а также небольшого числа терапевтов и педиатров в силу профессиональных обстоятельств познакомившихся с методом через своих коллег аллергологов и своих пациентов, которые получили хорошие результаты от лечения. Самое удивительное, что немалая часть врачей, причастных к иммунологии, к специфической иммунотерапии относится по-разному. Ладно, если бы это были только терапевты и педиатры, в обязанности которых не входит проведение аллерген иммунотерапии. Часть аллергологов-иммунологов не использует метод АИТ, не понимают его или попросту боятся его применять. К сожалению, чаще мы видим таких коллег в числе тех, кто начал работать в специальности после курсов профессиональной переподготовки, не сформировался как специалист под руководством наставников из традиционной аллергологической школы, не прошёл ординатуру в немногочисленных специализированных учреждениях. Всё это находит отражение в вопиющих результатах статистических исследований, демонстрирующих ничтожно малый процент применения метода у пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями IgE – зависимого типа с подтверждённой сенсибилизацией к пыльцевым, бытовым и другим видам аллергенов. И это при том, что доказательная база эффективности АИТ накоплена в течение целого столетия, подкреплена результатами доказательных исследований самого высокого уровня в последнюю декаду XXI века. На конгрессах европейской и американской аллергологических академий, обществ и ассоциаций не менее трети лекций и докладов посвящено специфической иммунотерапии, доказательствам её эффективности и безопасности, результатам хорошо продуманных контролируемых исследований, маркёрам и предикторам хорошего результата, и другим аспектам применения АИТ. И, тем не менее, мало обоснованный, но трудно преодолимый консерватизм медицинского сообщества, основу которого составляет главный тезис: «Аллерген? Это же опасно!» – тормозят прогресс в этой области знания и лишают миллионов людей шанса избавиться от своего недуга или значительно ослабить его, заметно улучшив качество жизни. Другую проблему составляют «новоиспеченные» специалисты или врачи, не имеющие сертификата аллерголога-иммунолога, которые в силу большого спроса на специалистов аллергологов-иммунологов в последние годы, гоняются за числом коммерческих консультаций, направо и налево назначая метод, не умея его применять, чем дискредитируют его и наносят большой ущерб как пациентам, так и специальности аллерголог-иммунолог.

В России дело обстоит ничем не лучше, чем в других регионах мира. Однако, преимуществом отечественной аллергологии, всё же является тот факт, что в нашей стране жили и работали такие выдающиеся люди, как Андрей Дмитриевич Адо и другие учёные советской аллергологической школы. Нашим учителям и наставникам удалось достигнуть серьезного прорыва в области аллергологии и иммунологии в 70-х – 80-х годах XX столетия. Фундаментальные и прикладные работы советской аллергологической школы были признаны специалистами мировой медицинской науки. Аллергологическая служба была выстроена в Советском Союзе на высоком уровне, а аллерген-специфическая иммунотерапия проводилась по показаниям большому числу пациентов в амбулаторной практике и в режиме дневных и круглосуточных стационаров. Были разработаны и успешно применялись водные экстракты аллергенов и модифицированные аллергоиды в виде подкожных инъекций. Метод применялся во всех крупных городах, от Москвы и Ленинграда (теперь С.-Петербурга), до Владивостока, от Мурманска до Екатеринбурга. Специфическая иммунотерапия была широко распространена во многих столицах и крупных городах советских республик: Киеве, Алма-Ате, Баку, Ереване, Тбилиси, Риге, Вильнюсе, Таллине, Кишинёве. Причем использовалась специфическая аллерген-иммунотерапия как у взрослых, так и у детей, начиная с 7-летнего возраста. Однако с изменением политического строя произошло разрушение связей, преемственности аллергологических медицинских школ. Только в столице и нескольких крупных городах, где имелись кафедры иммунологии и аллергологии, сохранялось какое-то подобие аллергологической службы, которая так и не была полноценно восстановлена.

За это время медицинская наука ушла далеко вперед. В области АИТ изменилось понимание механизмов метода, были открыты регуляторные клетки и нейтрализующие аллерген антитела. Поменялись схемы: от предсезонных, которыми мы пользовались ранее, в настоящее время аллергологами используются круглогодичные и предсезонно – сезонные методики. Мир отказался от стандартизации препаратов аллергенов по весу на основе белковых единиц азота (PNU) и перешел на биологическую стандартизацию сырья, хотя проблема стандартизации так до сих пор полностью не разрешена. Мы это обсудим в соответствующем разделе. Препараты аллергенов производства США, Франции, Германии, Дании, Испании за три последние декады стали значительно более эффективными и безопасными, были изучены в многократных рандомизированных исследованиях и нашли широкое применение в практике аллергологов многих развитых стран. Несколько лет назад в Российской Федерации были зарегистрированы и стали с успехом применяться препараты аллергенов французской компании Stallergen, а в последние 2 года на нашем рынке появились препараты датской компании ALK (аббревиатура «Аллергологическая Лаборатория Копенгагена» – такое историческое название имела компания при создании). Очень медленное появление препаратов аллергенов на нашем рынке во многом предопределяет и ограниченность терапевтического инструментария врача аллерголога-иммунолога, не говоря уже о том, что в нашей стране только начинается процесс создания собственных высокотехнологичных современных препаратов аллергенов.

Настоящий документ, созданный экспертами Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России, является руководством по аллерген-специфической иммунотерапии для педиатров, а также аллергологов-иммунологов, работающих преимущественно с пациентами детского возраста. Данный метод терапевтического воздействия (АИТ) может рассматриваться как единственно способный привести организм ребенка, страдающего аллергическим заболеванием, к состоянию иммунной толерантности к причинно-значимым аллергенам. Наиболее применим метод АИТ при сенсибилизации к микроклещам домашней пыли и пыльцевым аллергенам – основным триггерам аллергического ринита и атопической бронхиальной астмы.

Мы надеемся, что создание и публикация данного согласительного документа АДАИР придаст новый импульс и поможет в практической работе большому числу специалистов, искренне заинтересованных в улучшении здоровья наших маленьких пациентов и значительном повышении качества их жизни.

Ключевые положения:

1. АИТ предложена более 100 лет назад и показала свою эффективность в терапии заболеваний, опосредованных специфическими IgE – антителами.

2. В истории АИТ выделяют ряд ключевых этапов: от донаучного и эмпирического знания до современного, основанного на принципах доказательной медицины.

3. В развитии АИТ принимали участие ученые всего мира. АИТ распространена повсеместно и проводится для лечения аллергии к основным видам наиболее распространённых и значимых аллергенов.

4. Успехи в терапии аллергического ринита, конъюнктивита и бронхиальной астмы доказали, что АИТ – единственный метод, модифицирующий течение аллергического заболевания в сторону ремиссии.

Методики применения лечебных аллергенов непрерывно развиваются одновременно с медицинской наукой, с постоянным повышением её эффективности и безопасности для пациента.

История АИТ – это длинный путь от эмпирических знаний к доказательной медицине, от индивидуального опыта – к уверенному широкому применению в реальной практике. АИТ – метод со 110-летней, и отнюдь не оконченной историей, – развивался параллельно прогрессу медицины в целом и ее отраслей: иммунологии и аллергологии. Возникновению идеи метода иммунизации аллергенами предшествовали различные предпосылки задолго до известных открытий Нуна и Фримена. Достижения иммунологии и вакцинологии, понимание механизмов адаптивного иммунитета и большой практический опыт врачей – исследователей сделали возможным в XX веке появление тогда совсем нового метода лечения аллергических заболеваний. По мнению Гущина И. С. в развитии метода АИТ можно условно выделить 4 основные стадии: