Аутоагрессия, суицид и алкоголизм - страница 23

1) Контракт на попечение, который предусматривает заботу как цель излечения. Это означает, что терапевт заботится о росте клиента для достижения им состояния, при котором будут возможны изменения. Питающее окружение и поддержка обеспечиваются активностью «положительного (+) Воспитывающего Родителя» терапевта, тогда как его «Взрослый», аккуратно и точно оценивая тип адаптации клиента, сообщает ему релевантную когнитивную информацию. Без заключения такого типа контракта терапевтический альянс проблематичен. В случаях алкогольной патологии движение к пониманию обеспечивается интервью осторожного типа, поскольку в его ходе проясняются патологические мортальные конструкты пациента и типы его витальной защиты.

2) В контрактах по социальному контролю основное внимание уделяется контролю опасных выходов из кризисной ситуации, типичных для того или иного пациента. При заключении данного контракта возрастает роль «Взрослого» терапевта и его (+) «Критического Родителя», способного обеспечить клиенту надлежащий тип защиты. Несмотря на многообразие кризисных ситуаций и обилие внешних дистрессоров, непродуктивное поведение обуславливается сценарием и наличием специфических выходов. Наиболее одиозные сценарные выходы – аварийные люки (убийство, самоубийство, сумасшествие) – были впервые описаны Холловей (Holloway, 1973). Одновременно с работой Холловей была опубликована статья Драй с соавт. (Drye et al., 1973) о применении несуицидальных контрактов. Заключение несуицидальных контрактов особенно необходимо пациентам, имеющим парасуициды и самоповреждения в анамнезе.

Причем, по мнению Бойда и Коулз-Бойд (Boyd, Cowles-Boyd, 1980), эта терапевтическая тактика должна выполняться как рутинная процедура на самых ранних этапах лечения для всех пациентов без ожидания диагностического подтверждения наличия гамартического сценарного выхода. Закрытие подобных выходов преследует две ясные терапевтические цели: содействовать пациенту в обеспечении физической защиты самому себе против желаний убийства, сумасшествия или суицида, а также (и, следовательно) помогать ему начать изменять свой сценарий, отказавшись от гамартических выходов. Мой терапевтический опыт свидетельствует о том, что не всегда необходимо спешить с заключением антисуицидальных контрактов, поскольку неосознаваемая и невербализованная возможность негативных выходов, будучи вербализованной и подтвержденной Родительским авторитетом терапевта, может стимулировать неконтролируемую тревожность вплоть до панической атаки. Особенно это относится к клиентам, в истории которых не было попыток несуицидальных самоповреждений или парасуицида. Чтобы действительно перекрытие аварийных сценарных выходов было действенным, терапевт нуждается в применении этой процедуры со всей возможной осторожностью в нужное время и на той стадии терапии, когда эта процедура принесет клиенту максимальную пользу.

3) Контракт на взаимоотношения – фокус приходится на когнитивное осмысление циклической и непродуктивной природы взаимоотношений пациента (игры, рэкеры, дискаунты и симбиозы) со значимым окружением. Основной терапевтический инструмент такой работы – краткосрочная терапия перерешением. На этой стадии врач должен быть готов к аналитической работе и работе, стимулирующей перенос пациента, а также к терапевтическим авторитетным разрешениям не использовать во взаимоотношениях сценарные стратегии. Примеры такой работы с алкоголиками приведены в книге Штайнера (Steiner, 1971), который наиболее впечатляющим результатом данного этапа терапии считает ситуацию, когда, например, пациент, изготовившийся прыгнуть с моста, как бы слышит голос терапевта: «Не прыгай!»