Боль в спине. За кулисами лечения и реабилитации. Часть I. Противостояние концепций - страница 2

Ведущая роль в диагностике и лечении острой боли в спине отводится врачам общей практики, которые при первом обследовании такого пациента должны установить одну из трех возможных причин боли (диагностическая триада):

1) специфическая причина («серьезная» спинальная патология);

2) компрессия спинномозгового корешка (радикулопатия) или поясничный стеноз;

3) неспецифическая причина.

При этом ведущее значение имеет исключение специфической причины боли, при наличии которой необходимо экстренное направление к специалисту (неврологу, травматологу, ревматологу и др.). Ведение пациентов с неспецифической болью в спине и дискогенной радикулопатией во многом сходно, поэтому их разделение не столь значимо в амбулаторной практике.

Объем неврологического обследования в некоторых рекомендациях [van Tulder M.W. et al., 2006; Airaksinen O. et al., 2006] ограничивается выявлением двигательных, чувствительных и тазовых расстройств, симптома Ласега, хотя не исключается целесообразность во многих случаях полного неврологического и ортопедического (скелетно-мышечного) обследования.

При обследовании ведущее значение имеют выяснение жалоб, сбор анамнеза и краткое соматическое и неврологическое обследование, что позволяет исключить признаки специфического заболевания, для которого характерны симптомы опасности, или «красные флажки».

В целом соматическое обследование направлено на обнаружение злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться поясничной болью. Оно включает выявление лихорадки, похудания, изменения кожных покровов, аускультацию легких, пальпацию брюшной полости и лимфатических узлов. Целесообразно оценить физиологические изгибы позвоночника, длину ног и положение таза (возможность асимметрии), установить наличие сколиоза, определить объем подвижности в различных отделах позвоночника, напряжение мышц спины и нижних конечностей.

Не требуется проведение лабораторных или инструментальных обследований для подтверждения типичных случаев острой неспецифической поясничной боли.

Согласно «НБС»: Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника позволяет выявить врожденные аномалии и деформации, переломы позвонков, спондилолистез, воспалительные заболевания (спондилиты), первичные и метастатические опухоли, а также другие изменения. Важно отметить, что признаки поясничного остеохондроза или спондилоартроза обнаруживаются у большинства пациентов, поэтому их наличие у пациента с болью в спине существенноне меняет врачебную тактику.

В настоящее время показано, что при неспецифической боли в спине (отсутствие «красных флажков») выполнение МРТ не улучшает результаты ведения пациентов, но существенно повышает стоимость обследования. Нет оснований для проведения МРТ в первые 4—8 нед. с момента появления острой БНЧС, если нет подозрения на ее специфический характер («красные флажки»). Пациенты, у которых были выполнены рентгенография, КТ или МРТ и при этом обнаружены изменения, например грыжи межпозвоночных дисков, часто в дальнейшем имеют более низкие показатели качества жизни, чем пациенты, которые не проходили инструментальных обследований.

Парфенов (2017) со ссылкой на разные источники приводит такие данные:

«По данным МРТ дегенеративные изменения межпозвоночных дисков отмечаются у 46—93% пациентов, которые не страдают болью в спине, при этом протрузии или экструзии межпозвоночного диска наблюдаются в 20—80% случаев. Бессимптомные протрузии дисков обнаруживаются у пациентов 25—39 лет в 35% случаев, старше 60 лет – в 100% случаев, поэтому интерпретацию данных МРТ следует проводить в сопоставлении с данными неврологического обследования».