Черепно-мозговая травма. Руководство - страница 20

При подостром течении травматических внутричерепных гематом наблюдается ряд особенностей клинического проявления. Такие гематомы формируются в сроки от 3 сут. до 3 нед. «Светлый промежуток» часто протекает бессимптомно. У части больных отмечается диффузная или локальная головная боль, снижение работоспособности, быстрая утомляемость. Иногда у пострадавших бывает рвота, головокружение. На 7 – 14-е сутки – нарушения психики, снижение внимания, ухудшение памяти. В дальнейшем больные становятся некритичными, нарастает дезориентация во времени и пространстве, периодически психомоторное возбуждение, появляется оглушенность.

Нарастание степени угнетения сознания должно насторожить врага. У таких больных оглушенность в течение нескольких часов может смениться сопором и даже комой. В связи с этим выжидательная тактика становится опасной.

У больных нередко отмечается артериальная гипертензия, тенденция к брадикардии. Симптоматика развивающейся внутричерепной гипертензии объективизируется застойными явлениями на глазном дне.

При субдуральных гематомах возможно развитие фокальных эпилептических припадков, трактовка которых помогает в топической диагностике компримирующего фактора. После припадка у больных появляется либо нарастает очаговая полушарная симптоматика в виде гемипареза, афазии и других расстройств. Фокальные припадки могут генерализоваться, после чего нарастает угнетение сознания.

Для подострого течения травматических внутричерепных гематом характерна прогредиентность, нарастание признаков сдавления головного мозга.

В клинической практике различают три варианта течения подострых внутричерепных гематом.

1. Выраженная общемозговая симптоматика преобладает над слабовыраженной очаговой полушарной. Состояние тяжелое, с глубоким угнетением сознания, стволовыми расстройствами, сопровождающимися нарушением витальных функций. Отмечаются выраженные нарушения функции системы заднего продольного пучка в виде расходящегося косоглазия, дивергенции глазных яблок по вертикали, маятникообразных движений глазных яблок. Мышечная дистония, диссоциация оболочечных симптомов по оси и преобладание стволовой симптоматики затрудняют выявление и правильную трактовку полушарных очаговых симптомов. В таких случаях ведущая роль в диагностике принадлежит дополнительным, инструментальным методам обследования пострадавшего.

2. Паритетное нарастание общемозговых и полушарных симптомов обусловливает менее сложную топическую клиническую диагностику. На фоне выраженной внутричерепной гипертензии, умеренного или глубокого угнетения сознания, рвоты, брадикардии, чаще тахипноэ, ригидности затылочных мышц и других симптомов, как правило, определяются контралатеральный моно- или гемипарез центрального типа, нарушения мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, афатические расстройства, полушарные парезы взора и другие очаговые симптомы. Присоединение в последующем стволовых расстройств и нарастание общемозговой симптоматики в диагностическом плане требуют проведения в сокращенном или минимальном объеме инструментальных исследований.

3. Характерные для внутричерепной гематомы четкие очаговые полушарные симптомы преобладают над умеренными, медленно нарастающими общемозговыми нарушениями. Данный вариант наблюдается относительно редко и возможен при умеренной внутричерепной гипертензии и ограниченном супратенториальном поражении полушария.