Черепно-мозговая травма. Руководство - страница 25

Наиболее часто сдавлению на основании черепа подвергается глазодвигательный нерв. Симптоматика его поражения зависит от скорости формирования гематомы, ее объема и изменчива во времени. На первом этапе ирритации глазодвигательного нерва, несущего парасимпатический компонент иннервации зрачка (для m. sfincter pupille), происходит активизация его функции. Клинически это проявляется сужением зрачка на стороне гематомы. В последующем при нарастании степени компрессии происходит угнетение функции парасимпатического компонента, и в определенный промежуток времени зрачки могут быть равными по величине. Дальнейшее сдавление нерва приводит к выпадению его функции, и за счет преобладания симпатического компонента иннервации зрачка (сплетение на a. oftalmica) на стороне гематомы формируется стойкий мидриаз.

Развитие дислокационного синдрома с вовлечением в процесс стволовых структур приводит к двустороннему расширению зрагков и угнетению их реакции на свет. На рис. 12 представлена динамика величины зрачков при формировании внутричерепной гематомы справа.

Расширение зрачка на стороне гематомы встречается при эпидуральных гематомах у 30 % пострадавших, при субдуральных – у 70 %, при внутримозговых – у 50 %.

Важным моментом является оценка состояния иннервации взора. И в данном случае имеет место общий алгоритм динамики формирования внутричерепной гематомы. Раздражение центра содружественного поворота головы и глаз в противоположную сторону проявляется подергиваниями или установкой головы и глаз в сторону, противоположную гематоме. При угнетении функции (выпадении), за счет преобладания непораженного противоположного центра, происходит установка головы и глаз в сторону гематомы. В практике употребляется выражение: «больной смотрит на гематому». Расходящееся косоглазие, «плавающие» глазные яблоки свидетельствуют о вовлечении в процесс стволовых структур, т. е. являются признаками дислокации мозга.

Оценка состояния иннервации мимигеской мускулатуры также помогает в уточнении топического диагноза. Симптомы раздражения проявляются фокальными подергиваниями нижней группы мимической мускулатуры на противоположной от гематомы стороне. При выпадении отмечается опущение на противоположной стороне угла рта, сглаженность носогубной складки, при сомкнутых губах щека «парусит».

У больных, находящихся в тяжелом состоянии, провести оценку функции каудальной группы черепных нервов порой затруднительно. В топической диагностике супратенториальных гематом решающего значения такая оценка не имеет и свидетельствует в большинстве случаев о степени развития дислокации мозга. Угнетение глоточных рефлексов, парез мягкого нёба в виде бульбарных и псевдобульбарных параличей не являются патогномоничными для постановки диагноза внутричерепной гематомы.

Рис. 12. Изменение величины зрачков по мере формирования внутричерепной гематомы:

а – миоз на стороне гематомы; 6 – зрачки равны; в – расширение зрачка на стороне гематомы; г – двусторонний мидриаз

При сдавлении доминантного полушария у пострадавших могут отмечаться расстройства речи от дизартрии до афазии (моторная, сенсорная).

Важным симптомом является наличие у пострадавшего судорожного припадка как признака раздражения коры и подкорковых структур. При этом очень важно «уловить» фокальный компонент припадка, т. е. его начало. Подергивания в конечностях по типу джексоновских судорог с возможной дальнейшей генерализацией припадка помогают в топической диагностике фактора компрессии. Как правило, очаг локализуется на противоположной стороне. В отличие от эпилептических приступов, не связанных с компрессией мозга, после припадков «травматического» генеза нарастает пирамидная недостаточность, т. е. глубина пареза увеличивается.