Черепно-мозговая травма. Руководство - страница 28

Рис.17. Схема краниометрии Крёнлейна: а – видимые и прощупываемые образования на голове, служащие ориентировочными точками для доступа к определенным структурам мозга; 1 – переносица; 2 – верхне-наружный край глазницы; 3 – скуловая дуга; 4 – наружный слуховой проход; 5 – сосцевидный отросток; б – определение центральной борозды (5) и сильвиевой борозды (6).

Ориентировочные линии: 1 – нижняя горизонталь; 2 – верхняя горизонталь; 3 – линия, перпендикулярная к середине скуловой дуги; 4 – перпендикулярная линия, проведенная за сосцевидным отростком; 5 – центральная борозда; 6 – сильвиевая борозда (по Э. Пастору, 1985); в – проекционные соотношения схемы Крёнлейна и наибольшей частоты локализации гематом. Черными кружочками указаны места наложения фрезевых отверстий

Эпидуральные гематомы диагностируются легко при выявлении сгустков крови черного цвета в области фрезевого отверстия. Напряжение твердой мозговой оболочки (ТМО), отсутствие ее пульсации и синюшная окраска могут свидетельствовать о наличии субдуральной гематомы или массивного контузионного очага с пропитыванием коры головного мозга кровью. ТМО рассекают крестообразно и с помощью шпателей проводят ревизию субдурального пространства. Для поиска внутримозговой гематомы при верификации флюктуации, отсутствия или резкого ослабления пульсации мозга производят пункцию мозговой канюлей в трех направлениях (в височную, лобную и теменную доли). Канюля вводится осторожно в вещество мозга на глубину не более 4 см после предварительной точечной коагуляции коры.

Если гематома обнаружена, то хирург либо расширяет фрезевое отверстие, формируя трепанационное окно необходимых размеров, либо накладывает дополнительные отверстия для образования костного лоскута.

Как поступать, если гематома на стороне вмешательства не обнаружена? При условии выбухания мозга в рану, отсутствии его пульсации необходимо наложить поисковые фрезевые отверстия с другой стороны в такой же последовательности.

При подозрении на скопление крови в задней черепной ямке или дооперационной верификации субтенториальной гематомы производится декомпрессивная трепанация в области ЗЧЯ (операция Одди). Разрез мягких тканей производят по средней линии от наружного затылочного бугра до остистого отростка С_>3. Края раны разводят ранорасширителем. Острым путем с использованием электрокоагулятора скелетируют нижнюю часть чешуи затылочной кости и дужку атланта. Заднюю дужку резецируют кусачками от середины в обе стороны не более чем на 2,5 см, не доходя до борозды позвоночной артерии во избежание ее повреждения. При этом кусачки должны ориентироваться строго перпендикулярно дуге атланта. Защитив ТМО шпателем в области резецированной дуги, накладывают фрезевое отверстие в чешуе затылочной кости. Кусачками резецируют чешую затылочной кости, формируя трепанационное отверстие необходимой величины. Затем линейным разрезом рассекают ТМО спинного мозга и атланто-затылочную мембрану. Разрезы ТМО над полушариями мозжечка проводят линейно под углом примерно 45°, формируя в итоге Y-образный разрез.

После удаления гематомы ТМО обязательно ушивается наглухо.