Эндокринные синдромы и болезни. Руководство для врачей. - страница 13

Другое ограничение РКИ – дороговизна и сложность проведения, в результате далеко не для всех, даже распространённых, клинических ситуаций такого рода исследования проведены. Характерный пример – использование высокоэффективного отечественного антиаритмического препарата Аллапинина♠, которого не найдёшь ни в одной зарубежной аптеке. Если учесть, что комбинированное лекарственное лечение – правило, а не исключение, то количество возможных и необходимых РКИ становится просто необозримым и, соответственно, невыполнимым.

Ещё одно ограничение РКИ – суждения в РКИ основаны на так называемых «твёрдых» критериях – смертность, заболеваемость (инфарктом или инсультом, например) и т. п., в то время как в клинической практике решение базируется только на «суррогатных» («мягких») критериях – уровни холестерина, липопротеинов, качество жизни больного, его предпочтения и т. п. По этой причине научные исследования служат только некоторой информационной базой для врача и не являются обязательной рекомендацией, так как не учитывают реальных обстоятельств конкретного больного. И задача практикующего врача как раз и заключается в том, чтобы интегрировать научные данные в лечебно-диагностическую практику.

Принципиальное разногласие между сторонниками доказательной медицины и практикующими врачами сводится не только к отсутствию надёжных исследований, отражающих клинические и поведенческие особенности конкретных больных, но и к тому, что такие исследования вряд ли когда-либо будут выполнены. Несмотря на ряд явных достоинств РКИ, готовность к их внедрению во всеобщую повседневную практику – не одно из них. Слишком категоричная рекомендация повсеместно внедрять результаты доказательной медицины в реальную клиническую практику легко может привести к нежеланию оказывать медицинскую помощь за пределами доказательной медицины. В итоге, в крайнем варианте, вместо позитивного результата можно получить «доказательный паралич» медицинской службы.

Приведённые критические замечания о клинических научных исследованиях совсем не означают, что все научные достижения в медицине ничего не стоят. Они лишь отражают необыкновенно высокую сложность предмета научного исследования – организма человека. Несмотря на многочисленные препятствия в проведении таких исследований, научные медицинские достижения огромны. Только благодаря их внедрению в клиническую практику происходит стремительный прогресс медицины, особенно в последние десятилетия. Причём медицинские технологии прогрессируют настолько быстро, что существует необходимость непрерывного последипломного медицинского обучения, и в Интернете такая возможность представлена на сайте www.medscape.cjm/internalmedicine.

С учётом сказанного выше целесообразнее использовать термин «доказательная медицинская практика» вместо более узкого, но чаще употребляемого термина «доказательная медицина». Доказательную медицинскую практику характеризуют следующие особенности:

• следует там, где это возможно, при принятии решения пользоваться научно доказанными данными;

• нужно использовать в клинической практике наиболее надёжные из существующих на момент принятия решения данные;

• из научно доказанных данных в практике следует использовать те, которые в наибольшей степени отвечают интересам больного.

Доказательная медицинская практика подразумевает работу высокопрофессионального врача с наиболее надёжными научными данными. Клинический профессионализм – квалификация и клиническое мышление, приобретаемые в процессе накопления клинического опыта. В принятии клинического решения и оказании медицинской помощи профессионализм проявляется наиболее ярко в результативной диагностике и сочувственном отношении к проблемам больных, их правам и предпочтениям.