Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей - страница 16

Неправильно лечить ИАПФ, впрочем, как и другими лекарственными средствами, больных с ХСН на почве пороков сердца с преобладающими стенозами клапанных отверстий. Такие пороки должны корригироваться хирургическим путем. Однако для достижения компенсации до хирургической коррекции подобные больные должны лечиться в соответствии с общими принципам, хотя дозы всех препаратов, влияющих на пред- и посленагрузку (включая ИАПФ), должны титроваться крайне медленно при тщательном контроле за состоянием и уровнем АД.

Основные позиции по применению ИАПФ в лечении ХСН:

– ИАПФ показаны всем больным ХСН (при любой этиологии и стадии процесса);

– ИАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни (КЖ), замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН, а также предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации, т. е. позволяют достичь всех целей в лечении ХСН;

– эти препараты эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации;

– чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов;

– ИАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения и ХСН с сохраненной систолической функцией сердца (степень доказательности В);

– неназначение ИАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных;

– ИАПФ в меньшей степени способны снижать смертность у женщин, особенно с бессимптомной дисфункцией ЛЖ. При наличии клинических признаков ХСН ИАПФ оказывают положительный эффект, хотя и несколько менее выраженный, чем у мужчин.

В России зарегистрировано 9 ИАПФ, имеющих в качестве показания ХСН: каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, спираприл, рамиприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл (табл. 6). К указанным препаратам с доказанной эффективностью в международных исследованиях добавлены два ИАПФ: бензаприл и зофеноприл.

Таблица 6

Основные препараты ИАПФ и их дозы в лечении сердечной недостаточности

ИАПФ имеют следующее действие:

– вызывают системную артериальную вазодилатацию (уменьшение после нагрузки на левый желудочек) без развития рефлекторной тахикардии;

– вызывают венозную вазодилатацию (увеличение емкости венозной системы, уменьшение преднагрузки);

– предотвращают дилатацию желудочков;

– вызывают обратное развитие гипертрофии желудочков и стенки артерий и артериол;

– вызывают коронарную вазодилатацию;

– предотвращают развитие толерантности к нитратам и потенцируют их вазодилатирующее действие;

– уменьшают задержку натрия и воды;

– увеличивают содержание калия.

В связи с тенденцией к наличию почечной недостаточности у лиц старших возрастных групп предпочтение следует отдавать ИАПФ, которые преимущественно инактивируются печенью и выводятся с желчью через кишечник, т. е. имеют внепочечный путь выведения (фозиноприл – моноприл).

ИАПФ различаются по длительности действия, путям выведения из организма и др. Каптоприл – короткодействующий препарат, применяется 2 – 3 раза в сутки; эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, цилазаприл, беназаприл – препараты длительного действия, применяются 1, максимально 2 раза в сутки. Основной путь выведения ИАПФ – почки, поэтому дозу препаратов у больных с почечной недостаточностью необходимо уменьшать. Учитывая снижение памяти у больных старческого возраста, целесообразно назначать им ИАПФ длительного действия, применяемые 1, реже – 2 раза в день.