Паспортная часть
1.Фамилия, имя _____________________________________
2.Дата рождения: число________, месяц______, год_______
3.Дата заполнения анкеты: число_____, месяц_____, год_______
4.Пол:
1. Мальчик
2. Девочка
1.Как часто Вы чистите зубы?
а. 1 раз в день
б. 2 раза в день
в. иногда
г. не чищу
2. Когда Вы чистите зубы?
а. утром
б. вечером
в. утром и вечером
3. Как долго Вы чистите зубы?
а. полминуты
б. 1 минуту
в. 2 минуты
г. дольше
4. Какую щетку Вы используете?
а. твердую
б. средне-жесткую
в. мягкую
5. Какую зубную пасту Вы используете?
а. подобранную специалистом
б. широко рекламируемую
в. первую попавшуюся
6.Содержит ли паста фтор?
а. Да
б. Нет
в. не знаю
7. Как часто Вы обращаетесь к стоматологу?
а. 1 раз в год
б. 2 раза в год
в. 1 раз в 2 года
г. только когда появляется боль
8. Испытываете ли Вы страх перед посещением стоматолога?
а. Да
б. Нет
в. Нет, но мне неприятны процедуры
9. Поласкаете ли Вы полость рта после приема пищи?
а. Да
б. Нет
в. иногда
10. Как часто Вы меняете зубную щетку?
а. раз в 3 месяца
б. раз в 6 месяцев
в. раз в год
11. Как Вы оцениваете свое стоматологическое здоровье (зубов и полости рта) в настоящее время?
а. отличное
б. хорошее
в. удовлетворительное
г. плохое
д. очень плохое
е. затрудняюсь ответить
12. Знаете ли Вы достаточно о методах поддержания здоровья зубов и профилактике стоматологических заболеваний?
а. да, достаточно
б. знаю самое необходимое
в. кое-что знаю
г. ничего не знаю
д. не можете определить
13.Выполняете ли Вы назначения и рекомендации врача-стоматолога?
а. все и всегда
б. не всегда и не все
в. только когда считают необходимым
г. никогда
14. С момента рождения Вы проживали в г. Перми?
а. Да
б. Нет.
в. проживал в других регионах
15. Нравится ли Вам ваша улыбка?
а. Да
б. Нет
в. мне не важно
г. я стесняюсь свою улыбку
16. Какие мероприятия по охране и укреплению здоровья для Вас проводят?
а. уроки, обучающие здоровью
б. беседы о том, как заботиться о здоровье
в. показ видеофильмов о том, как заботиться о здоровье
г. спортивные соревнования
д. праздники, вечера на тему здоровья
е. дни здоровья
ж. викторины, конкурсы
17. Что Вы делаете, чтобы быть здоровым?
а. соблюдаю режим дня
б. правильно питаюсь
в. занимаюсь физкультурой
г. закаляюсь
д. добродушно отношусь к окружающим
е. изучаю познавательную литературу
ж. периодически прохожу медосмотр
з. ничего не делаю
18. Какие из перечисленных правил являются правилами личной гигиены?
а. мыть руки, вернувшись с улицы, после посещения туалета, перед едой
б. чистить зубы два раза в день
в. своевременно подстригать ногти
г. следить за порядком в доме
19. Гуляете Вы на свежем воздухе 1.5—2 часа в день?
а. Нет, распорядок дня этого не позволяет
б. получается, но не каждый день
в. Да, гуляю каждый день не менее 1.5 часов
20. Делаете Вы утреннюю зарядку?
а. Да
б. Нет
в. иногда
21. Стараетесь Вы соблюдать режим дня?
а. Да, стараюсь все дела делать в строго определенное время
б. хотелось бы, но получается не всегда следить за этим
в. Нет, каждый день проходит по своему распорядку – зависит от ситуации
22. Как часто Вас вывозят на летний период за пределы г. Перми?
а. иногда
б. 1 раз в 2 года
в. не вывозят совсем
23. Занимаетесь ли Вы спортом, гимнастикой, физкультурой регулярно?
а. Да
б. Нет
в. иногда
