Инструментальная диагностика и мониторинг немедикаментозного лечения неалкогольной жировой болезни печени - страница 24

      Отдельно необходимо отметить схематический подход к лечению НАЖБП [66, 72, 120, 122, 163, 180, 255, 265, 276, 292], в рамках которого модификация образа жизни и пищевых привычек может быть применена для коррекции массы тела и инсулинорезистентности, фармакотерапия – для вышеупомянутых двух состояний, а также для коррекции оксидативного стресса, а бариатрическая хирургия – исключительно для коррекции массы тела. Улучшение качества жизни и лечение неспецифических симптомов пока занимает нишу детального научного изучения.

Таким образом, по мнению большинства научных сообществ немедикаментозные программы лечения более предпочтительны в начале (на I этапе) лечения НАЖБП чем медикаментозная коррекция. Дополнение немедикаментозной программы лекарственными препаратами может быть обосновано и осуществлено на II этапе лечения НАЖБП – в группах пациентов, резистентных к немедикаментозным формам терапии, но имеющих высокий уровень комплаентности к программам, предписанных лечащим врачом [38, 53, 60, 72, 80, 115].

Согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению НАЖБП среди пациентов с наличием доказанных ассоциированных состояний (ожирение, СД 2 типа, дислипидемия, МС) показано скрининговое обследование [8, 25, 30, 40, 43, 66, 70, 71]. Следует отметить, что обследование родственников пациентов с НАЖБП в формате скрининга к проведению не рекомендуется, что можно поставить под сомнение, в виду того, что имеются данные о возможности наличия генетических особенностей адипоцитов разных индивидуумов, которые могут оказать влияние на темп развития ожирения, а также в условиях одной семейной ячейки общества могут иметь место одинаковые факторы риска возникновения данного заболевания. Российское общество по изучению печени и Российская гастроэнтерологическая ассоциация в 2016 г. опубликовало ряд диагностических методов, направленных на подтверждение наличия у пациента инсулинорезистентности, метаболического синдрома, НАЖБП, но на данный момент нет четкой структуры последовательности применения данных методик у пациентов с различными проявлениями данной патологии.

По-другому ситуация складывается в клинических рекомендациях по диагностике и лечению НАЖБП, представленных Европейскими ассоциациями по изучению болезней печени, диабета и ожирения. Помимо перечисления и описания возможных методов, специалисты публикуют определенный алгоритм действия врача по отношению к пациенту с подозрением на наличие НАЖБП и метаболических факторов риска для оценки и мониторинга тяжести заболевания.

Так, при наличии у пациента метаболических факторов риска, первым диагностическим этапом служит ультразвуковое исследование в В-режиме, выявление биомаркеров стеатоза (FLI, SteatoTest, шкала содержания жира при НАЖБП (табличные данные), на основании которых все пациенты подразделяются на две условные группы: с наличием стеатоза печени и с его отсутствием. Всем пациентам также выполняется исследование печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ГГТ). Все пациенты, у которых имеются изменения уровня печеночных ферментов (любое повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТ) направляются к специалисту (врач-гастроэнтеролог, врач-гепатолог) для выявления хронических заболеваний печени, детальной оценки тяжести заболевания (метод определяется специалистом), при необходимости проведения биопсии печени и начала мониторинга заболевания, либо его терапии [23, 26, 31, 42, 49, 85]. В случае, если у пациентов с наличием стеатоза по данным 1 этапа обследования выявляется нормальный уровень печеночных ферментов следующим этапом является оценка сывороточных маркеров фиброза (NFS, FIB-4, FibroTest, FibroMeter, ELF). При выявлении низкого риска возникновения фиброза печени (F0, F1) пациент идет по пути 2-х летнего наблюдения с периодическим контролем печеночных ферментов и биомаркеров фиброза, а при выявлении среднего или высокого риска (F3, F4) пациент направляется к специалисту гастроэнтерологического профиля с проведением вышеуказанных манипуляций (выявление других заболеваний печени, оценка степени его тяжести, проведение биопсии, мониторинга, лечения патологии). Обращает на себя внимание отсутствие стадии фиброза F2 в обоих случаях, что затрудняет дальнейшую тактику с пациентами данной группы. А также отсутствие рекомендации о применении инструментальных методов исследования для выявления/подтверждения фиброза печени. В частности, применение метода ультразвуковой эластографии на начальном этапе обследования пациентов позволило бы снизить общую стоимость исследования и время, которое расходуется на проведение анализа содержания сывороточных биомаркеров фиброза печени, и, соответственно, быстрее приступить к оказанию помощи пациенту. Если на 1 этапе у пациента не выявляется стеатоз печени, и уровень печеночных ферментов находится в рамках нормальных значений, то рекомендуется динамическое наблюдение в течение 3-5 лет с периодическим проведением УЗИ и оценкой уровня печеночных ферментов. Остается неясным, что подразумевают авторы под УЗИ: обзорное УЗИ органов брюшной полости в В-режиме, или же возможность дополнения другими методиками: ЦДК, эластография, определение коэффициента затухания ультразвуковой волны.