Читать онлайн Алексей Борсуков, Дарья Венидиктова - Инструментальная диагностика и мониторинг немедикаментозного лечения неалкогольной жировой болезни печени

Проблемная научно-исследовательская лаборатория ФГБОУ ВО СГМУ

Минздрава России «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии»

Клиническая база: Смоленск, ОГБУЗ «Клиническая больница №1»

Цель создания лаборатории:

научно-методическая разработка диагностических и лечебных малоинвазивных технологий при различной патологии внутренних органов в виде интегрированного подхода с унификацией требований для всех врачебных специальностей.

Задачи лаборатории:

•развитие новых медицинских технологий в лечении заболеваний внутренних органов;

•осуществление новых научно – исследовательских проектов с различными медицинскими учреждениями;

•привлечение фирм – изготовителей медицинского оборудования для проведения клинических испытаний новой медицинской техники;

•подготовка учебно-методических материалов для постдипломной переподготовки.

Участие ПНИЛ СГМУ в научных программах:

•научно-образовательные проекты с фирмой SONAR на тему оптимизации ультразвуковых методик в многопрофильном стационаре;

•развитие использования ультразвуковых методов исследований в интервенционной радиологии совместно с ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;

•Клинические испытания фантомов молочной железы совместно с ГБУЗ «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы».

Учебно-методическое направление работы ПНИЛ СГМУ "Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии":

•подготовка и выполнение кандидатских, докторских диссертаций по лучевой диагностике;

•разработка учебно-методических пособий по малоинвазивным технологиям, контраст-усиленным ультразвуковым исследованиям, эластографии, стеатометрии для последипломного образования;

•подготовка врачей ультразвуковой, лучевой диагностики, рентгенхирургов;

•разработка комплекта документов при клинической апробации новой медицинской техники.

Мастер-классы:

•выездные мастер-классы по эластографии, малоинвазивным технологиям; контраст-усиленным ультразвуковым исследованиям, высокочастотному ультразвуковому исследованию кожи (датчиком 48 МгЦ).

Научно-практические семинары:

•выездные семинары на темы: "Технологии в современной клинике", «Новые технологии в ультразвуковой диагностике»;

•обучение ультразвуковой диагностике патологии молочной и щитовидной желез на фантомах.

Полученные патенты на оригинальные методики:

малоинвазивные технологии: Автор.свид.1806611, RU208521, RU2158538, RU2178674, RU2304004, RU2757525,

печень: RU2112428, RU2141338, RU2212853, RU2229904, RU2256468, RU2364946, RU2476154, RU2715440, RU2741698, RU2482792, RU254401, RU2565845, RU2571335,

желчевыделительная система: RU2234248, RU2275860, RU2652738,

поджелудочная железа: RU2213521, RU2218102, RU2280408, RU2336024,

предстательная железа: RU2278635, RU2283143,

почки: RU2200031, RU2251989, RU2440026, RU2676252,

молочная железа: RU2315562, RU2712055, RU2699509,

костная ткань: RU2343838,

яички: RU2556512, мягкие ткани: RU2405441, RU2408273, RU2408274

эластография: RU2400130, RU2406434, RU2476154, RU2535410, RU2616172, RU2631560,

контраст-усиленное УЗИ: RU2611905, RU 2702145, RU 2713944, RU 2744825, RU 2747159, RU2774175, RU2772333

Открытие «ЗАКОНОМЕРНОСТЬ РАЗВИТИЯ ОСТАТОЧНЫХ ОЧАГОВ ПОРАЖЕНИЯ В ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНАХ ЧЕЛОВЕКА ПОСЛЕ МАЛОИНВАЗИВНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ» диплом №445 от 15.02.2013 г.

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АЛТ – аланин-аминотрансфераза

АСТ – аспартат-аминотрансфераза

АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВО – висцеральное ожирение

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГГТ – гамма-глютамилтранспептидаза

ГИ – гиперинсулинемия

ГИн – гликемический индекс

ГЛП – гиперлипопротеидемия

ГРИ – гепаторенальнй индекс

ГЦК – гепато-целлюлярная карцинома

ДЛП – дислипопротеидемия

ДРА – двух-энергетическая рентгеновская абсорбциометрия

ИМЖ – индекс массы жира

ИМТ – индекс массы тела

ИР – инсулинорезистентность

КЗ – коэффициент затухания

КТ – компьютерная томография

КУУЗ – контраст-усиленное ультразвуковое исследование

КЭ – компрессионная эластография

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

МАЖБП – метаболизм-ассоциированная жировая болезнь печени

МНО – международное нормализованное отношение

МО – медицинская организация

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метаболический синдром

НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени

НАСГ – неалкогольный стеатогепатит

нБИМ – неинвазивная биоимпедансометрия

НСП – неалкогольный стеатоз печени

ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи

ОБ – объем бедер

ОСП – очаговый стеатоз печени

ОТ – объем талии

ПТИ – протромбиновый индекс

РП – рациональное питание

СД – сахарный диабет

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССС – сердечно-сосудистая система

ТГ – триглицериды

ТЭ – транзиентная эластография

УЗ – ультразвуковой (-ая)

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФА – физическая активность

ФП – фиброз печени

ЦДК – цветовое допплеровское картирование

ЦП – цирроз печени

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭСВ – эластография сдвиговых волн

Введение

В настоящее время во всем мире увеличивается частота выявления пациентов с диффузными заболеваниями печени различной этиологии [4, 12, 23, 38, 45, 52, 65, 92]. В большинстве стран мира неалкогольная жировая болезнь печени занимает первое место среди всех диффузных заболеваний печени, а частота встречаемости неалкогольной жировой болезни печени варьирует и в среднем составляет 20-33% [23, 26, 40, 42, 49, 50, 84, 91, 170, 214]. Эти данные соответствуют распространенности метаболического синдрома и его компонентов [4, 10, 38, 60, 62, 63, 66, 67, 68, 70, 71, 74, 81, 83, 88, 105].

Российское общество по изучению печени под термином неалкогольная жировая болезнь печени определяет самостоятельную нозологическую единицу, в основе патогенетических механизмов которой лежат феномены гиперинсулинемии и инсулинорезистентности [26, 30, 34, 40, 53, 55, 66, 79, 87, 139, 143, 149, 150, 169 172, 180, 288]. Также согласно данному определению патология включает в себя ряд клинико-морфологических изменений паренхимы печени: неалкогольный стеатоз (жировая дистрофия, которая характеризуется избыточным (>5% от массы органа) накоплением триглицеридов в цитоплазме гепатоцитов), неалкогольный стеатогепатит первичный и вторичный, цирроз и рак печени [14, 18, 23, 24, 27, 29, 30, 38, 40, 80, 84, 91, 108, 111, 145, 290]. Европейские ассоциации по изучению болезней печени, диабета и ожирения дают более точное определение, делая акцент на наличии морфологических форм заболевания с разным прогнозом: неалкогольный стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит, в свою очередь фиброз, цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома являются формами (вариантами) различной степени тяжести неалкогольного стеатогепатита [103, 129, 153, 157, 159, 172, 187, 195, 197, 204, 219].

Прогноз заболевания, а также стратегия и тактика ведения пациентов определяется в первую очередь выраженностью стеатоза печени, данный показатель в дальнейшем влияет на сроки ухудшения состояния – прогрессирования основного заболевания и определяет риск развития возможных осложнений и неблагоприятных исходов [1, 7, 14, 16, 18, 19, 22, 24, 26, 29, 30, 52, 53, 55, 56, 60, 66, 69, 74, 75, 88, 147, 243, 249].

Сложность качественной и количественной диагностики неалкогольной жировой болезни печени остается актуальной проблемой на современном этапе развития медицины [53, 64, 84, 91, 108, 111, 115, 141, 170]. В настоящее время не вызывает сомнений важность полноценной и своевременной оценки выраженности протекаемых в печени патологических процессов: она необходима в практике врача-клинициста (терапевта, гастроэнтеролога, кардиолога, эндокринолога и др.) для определения стадии (формы), прогноза заболевания и возможности своевременно изменить тактику лечения пациентов [38, 39, 41, 48, 50, 52, 66, 72, 120, 131, 144, 146, 148, 213, 222, 251]. Следовательно, проблема является многоуровневой, а значит и требует содержательного и комплексного алгоритма для ранней диагностики патологии.

Параметры информативности, доступности, потенциальной опасности, цена – эффективность остаются основными критериями выбора методов визуализации [15, 17, 19, 21-24, 29, 66, 75, 76, 82, 88, 99, 106, 164, 173, 180, 281]. Несмотря на достаточно широкое использование трансабдоминального ультразвукового, эластографического методов исследования, возможность использования инвазивных методов диагностики заболеваний печени, общий методологический взгляд на роль и место ультразвуковой стеатометрии в многопрофильном стационаре еще не выработан [47, 61, 110, 188, 206, 287]. Предлагаемые диагностические методы исследования не всегда в полном объеме дают характеристику патологического процесса в печени, что ведет к уменьшению диагностических возможностей, тем самым снижая вероятность назначения корректного лечения [7, 14, 17, 21, 24, 42, 53, 74, 75, 117, 151, 196, 252, 256, 266, 270, 276, 282, 292].

По мере развития (прогрессирования) неалкогольной жировой болезни печени процесс патологических изменений в печени протекает последовательно через несколько стадий: от стеатоза, воспалительной реакции стромы, ступенчатый некроз к развитию фиброза и в терминальной стадии цирроза с возможностью формирования неоплазии в виде гепатоцеллюлярной карциномы [1, 7, 14, 16, 18, 19, 22, 74, 75, 105, 116, 124, 127, 136, 192, 230, 280]. Известно, что оценка выраженности стеатоза печени важна для определения стадии неалкогольной жировой болезни печени и дальнейшего прогноза [52, 163, 177, 183, 259, 272].

На сегодняшний день достоверным методом диагностики патологии печени является морфологическая верификация, т.е. проведение биопсии печени [23, 51-55, 74, 75, 82, 92, 100, 102]. Однако, данный метод сопряжен со многими осложнениями и техническими трудностями, поэтому постоянно проводится поиск высокоинформативных методов ранней, неинвазивной диагностики диффузной патологии печени [163, 166, 167, 205, 212, 250, 259, 272]. Одним из таких методов, позволяющим оценить выраженность стеатоза печени, является ультразвуковая стеатометрия. Данный метод основан на количественной оценке коэффициента затухания ультразвуковой волны в тканях в дБ/см (или дБ/см/МГц, или Дб/м) [47, 61, 109, 110, 114, 118, 161, 188, 206]. Также ультразвуковая стеатометрия обладает рядом преимуществ, таких как возможность информативной оценки диффузных и очаговых изменений в печени в режиме реального времени, хорошая переносимость пациентом, отсутствие осложнений, экономическая эффективность [232, 269, 287]. Метод ультразвуковой стеатометрии ограниченно используется в качестве диагностического метода в гастроэнтерологии, в том числе гепатологии, эндокринологии, прежде всего для диагностики неалкогольной жировой болезни печени [53, 74, 109, 110, 114, 118, 161, 206, 269]. Тем не менее в настоящий момент имеется ограниченное число работ по использованию ультразвуковой стеатометрии при неалкогольной жировой болезни печени, несмотря на то, что данный метод диагностики является перспективным в виду возможности неинвазивно, многократно и количественно оценивать стеатоз печени [47, 110, 188, 269, 287].