Читать онлайн Елена Силина, Аркадий Вёрткин - Лимфаденопатия. Руководство для практических врачей

Введение

Лимфаденопатия (ЛАП) – увеличение лимфатических узлов любой природы в одной или нескольких анатомических зонах. Это собирательное понятие, включающее в себя различные виды патологических изменений лимфатических узлов, которыми сопровождается большое количество заболеваний. Выявление лимфаденопатии у пациентов при первичном осмотре не требует дорогостоящей аппаратуры и дополнительных методов исследования. Этот синдром легко диагностируется, настораживает больного и в большинстве случаев заставляет обратиться к врачу.

Этиология и патогенез ЛАП зависят от заболевания, симптомом которого она является, что требует проведения дифференциальной диагностики. Так, по данным исследования, проведенного в ФГБУ «НМИЦ гематологии», на неопухолевые ЛАП приходится 30 % первичных обращений к гематологу. Основная проблема диагностики часто заключается в сходстве клинической картины опухолевых и неопухолевых ЛАП. По результатам исследования 1000 больных с неопухолевыми ЛАП нозологический диагноз был установлен лишь в 50 % случаев, при этом частота выполнения биопсий у этой категории больных составила 46 %, и лишь у трети пациентов она имела решающее значение в постановке диагноза. В остальных случаях морфологическое исследование позволяло констатировать отсутствие опухоли, но не приводило к уточнению диагноза.

Нередко разграничить лимфатическую опухоль и реактивный процесс также не удается, особенно это касается диагностически трудных случаев, пограничных состояний и атипично протекающих лимфопролиферативных процессов. Таким образом, появление лимфаденопатии у неинфекционных больных может быть признаком серьезных заболеваний, диагноз которых устанавливается только со временем. К сожалению, помощь к таким пациентам иногда приходит слишком поздно.

Все это свидетельствует о том, что терапевту и врачу общей практики крайне важно хорошо ориентироваться в причинах возникновения лимфаденопатии и уметь определить правильную тактику ведения пациентов с этим синдромом. Кроме того, для постановки диагноза важно тесное сотрудничество разных специалистов.

Именно поэтому мы надеемся, что наше руководство послужит наглядным пособием для амбулаторных врачей, поможет улучшить диагностику и своевременно начать лечение заболеваний, сопровождаемых синдромом лимфаденопатии.

Авторы приносят благодарность всем врачам ГКБ им. С. И. Спасокукоцкого ДЗ Москвы и сотрудникам кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А. И. Евдокимова за неоценимую помощь в подготовке данной книги.

Рецензия

Данное руководство посвящено лимфаденопатии, которая представляет собой синдром, проявляющийся увеличением лимфатических узлов. Он не является самостоятельным заболеванием, а сопровождает широкий спектр самых разнообразных болезней. Нередко этот синдром говорит о наличии серьезного заболевания, угрожающего здоровью, а иногда и жизни пациента, поэтому проблема дифференциального диагноза имеет большое значение для врачей самых разных специальностей: терапевтов, гематологов, онкологов, педиатров, хирургов, инфекционистов и других.

Однако традиционно именно врачам амбулаторных служб приходится первыми встречаться с этими больными и ставить предварительный диагноз, поэтому быстрая и качественная диагностика основного заболевания, сопровождающегося синдромом лимфаденопатии, поможет обеспечить грамотную маршрутизацию пациента к смежным специалистам (инфекционисту, гематологу и онкологу). В ряде случаев такие больные нуждаются в оказании специализированной помощи, поэтому все диагностические мероприятия должны быть выполнены в кратчайшие сроки, так как своевременно начатая терапия улучшает качество жизни пациента, прогноз, а иногда может пролонгировать жизнь.

Представленная вашему вниманию книга является результатом совместного труда сотрудников кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А. И. Евдокимова под руководством профессора А. Л. Верткина. Как и в других книгах данной серии, посвященным социально значимым болезням, с которыми пациенты часто обращаются в поликлинику, в настоящем руководстве систематизированы знания о различных причинах возникновения лимфаденопатии, сопутствующих ей симптомах и синдромах при различных заболеваниях и патологических состояниях, акцентировано внимание на деталях осмотра, изложены показания к проведению диагностических процедур, помогающих постановке диагноза.

Мы надеемся, что эта книга займет достойное место среди руководств для непрерывного медицинского образования врачей как первичного звена, так и стационаров, а также студентов, ординаторов, аспирантов и преподавателей медицинских учебных заведений.

Академик РАН И. В. Маев

Ключевые слова и список сокращений

АД – артериальное давление

АДА – аденозиндезаминаза

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АПФ – ангиотензин-превращающий фермент

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АТР – аллерген туберкулезный рекомбинантный

БГСА – бета-гемолитический стрептококк группы А

БИК – ближний инфракрасный (свет)

БК – бацилла Коха

БКЦ – болезнь кошачьей царапины

БОМЖ – без определенного места жительства

БРИТ – блок реанимации и интенсивной терапии

ВГЛУ – внутригрудные лимфоузлы

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВПГ – вирус простого герпеса

ВЭБ – вирус Эпштейна-Барр

ГКС – глюкокортикостероиды

ДЗ – Департамент здравоохранения

ДН – дыхательная недостаточность

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖПС – жидкие питательные среды

ИГХ – иммуногистохимическое исследование

ИФА – иммуноферментный анализ

ККР – кранио-каудальный размер

КТ – компьютерная томография

КФК – креатинфосфокиназа

КУМ – кислотоустойчивые микобактерии

ЛАП – лимфаденопатия

ЛБГЛ – лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛЖ – левый желудочек

ЛС – лимфатическая система

ЛУ – лимфатический узел

ЛХ – лимфома Ходжкина

МБТ – микобактерия туберкулеза

МКБ – Международная классификация болезней

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

НХЛ – неходжкинская лимфома

ОГП – органы грудной полости

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОТФ – острый тонзиллофарингит

ПГЛ – персистирующая генерализованная лимфаденопатия

ПТД – противотуберкулезный диспансер

ПТП – противотуберкулезный препарат

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

РА – ревматоидный артрит

РСЦ – Региональный сосудистый центр

РФ – Российская Федерация

СД – сахарный диабет

СКВ – системная красная волчанка

СЛУ – сигнальные лимфатические узлы

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия

TBC – туберкулез

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФВ – фракция выброса

ФГ – флюорография

ХБП – хроническая болезнь почек

ЦНС – центральная нервная система

ЦМВ – цитомегаловирус

ЦМВИ – цитомегаловирусная инфекция

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

CMV – цитомегаловирус

EA – ранний антиген

EBNA – ядерный антиген

FAS – шкала оценки усталости (Fatigue Assessment Scale)

HBV – вирус гепатита B

HCV – вирус гепатита С

HHV – герпес вирус человека

HSV – вирус простого герпеса 1, 2-го типов

Ig – иммуноглобулин

MCV – средний объем эритроцитов

mMRC – шкала выраженности одышки (modified Medical Research Council)

SpO_>2 – сатурация кислородом артериальной крови

VCA – вирусный капсидный антиген

Вместо предисловия: пациент с лимфаденопатией на амбулаторном приеме у терапевта

Больной Р, 27 лет, 31.05.2022 г. поступил в многопрофильный стационар г. Москвы по каналу СМП с жалобами на повышение температуры тела до 37,5 °С, малопродуктивный кашель, одышку при небольшой физической нагрузке, выраженную слабость.

Anamnesis morbi: Настоящее ухудшение в течение месяца, когда отметил появление субфебрильной температуры, постепенное нарастание одышки и прогрессирование слабости. В последнее время резко сократилась производительность труда: не мог выполнять свою привычную работу в полном объеме. С 24.05.2022 г. – стойкое повышение температуры тела до 38,5 °С, нарастание одышки. К врачам не обращался. При повышении температуры тела самостоятельно принимал парацетамол 500 мг с кратковременным эффектом. Накануне госпитализации обратился в поликлинику. Амбулаторно была выполнена флюорография (ФГ) легких, дано заключение: рентгенологическая картина может соответствовать пневмонии, в том числе вирусной, в том числе COVID. Выпот в правой плевральной полости. Бригадой СМП доставлен в приемное отделение многопрофильного стационара с подозрением на коронавирусную инфекцию.

Anamnesis vitae: Работает дизайнером. Проживает в Москве в отдельной квартире. Туберкулез отрицает, контактов с больными туберкулезом в семье нет. Предыдущая ФГ – около двух лет назад, патологии выявлено не было. В течение многих лет – хронический средний отит слева. Перенесенные операции: тимпанопластика 2013 г. Вредных привычек в настоящее время нет. Бывший курильщик (не курит последние 4 года, до этого курил в течение 10 лет по 20 сигарет в сутки). Вакцинировался от COVID-19 6 месяцев назад.

Состояние при поступлении средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы умеренной бледности. Пониженного питания. Отеки отсутствуют. Температура тела 38,0 °С. При осмотре выявлено увеличение подмышечных и паховых лимфоузлов, безболезненных при пальпации, не спаянных между собой и с окружающими тканями. Паховые лимфоузлы крупнее, с максимальным размером 3 × 1 см, кожа над ними не изменена. При прицельном опросе выяснено, что увеличение лимфоузлов появилось месяц назад, в дебюте заболевания, но пациента это не беспокоило, к врачам не обращался. ЧДД 20/мин. Ритм дыхания регулярный. SpO_>2 – 98 % на атмосферном воздухе. При осмотре обращало на себя внимание отставание при дыхании правой половины грудной клетки. При перкуссии справа – притупление перкуторного звука ниже угла лопатки. АД 125/88 мм рт. ст.; ЧСС: 98 уд/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено, безболезненное.

ЭКГ: Синусовая тахикардия с ЧСС 119. S до V_>6.

Клинический диагноз при поступлении:

Основной: U07.1 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов). Антиген на COVID-19 положительный от 31.05.2022 г., среднетяжелое течение.

Осложнение: J12.9 Двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония? ДН – 1.

Сопутствующие заболевания: H65.9 Хронический средний отит слева.

При обследовании

Анализ крови от 31.05.22: гемоглобин – 127 г/л, лейкоциты – 6×10^>9/л, тромбоциты – 251×10^>9/л, обращало на себя внимание повышение СРБ до 21,6 мг/л, остальные показатели в норме.

Рис. 1. КТ органов грудной полости (ОГП) от 31.05.2022 г.

Рис. 2. КТ ОГП с внутривенным болюсным контрастированием от 01.06.2022 г.

Вперед