Инструментальная диагностика и мониторинг немедикаментозного лечения неалкогольной жировой болезни печени - страница 3

Факторами, предрасполагающими к развитию МС, являются генетическая предрасположенность (мутации в одном из генов 19-й хромосомы), пожилой возраст (60-74 года), поведенческие факторы (преобладание в рационе пищевых продуктов с высоким содержанием жиров, снижение физической активности), постменопаузальный период у женщин, низкий социально-экономический статус [4, 38, 60, 63, 70, 83, 88, 105, 246, 258]. Давно известно, что у пациентов, имеющих МС, имеется повышенный риск возникновения не только сердечно-сосудистых, гинекологических, кожных, психических, неврологических, костно-суставных заболеваний, заболеваний легких, злокачественных новообразований, желчнокаменной болезни и панкреатита, но и высокий риск развития патологических изменений в печени [2, 6, 8, 42, 45, 55, 56, 69, 98, 116, 179, 198]. У мужчин МС встречается чаще, чем у женщин [12, 40, 52, 53, 55, 70, 88, 90, 171, 198, 199, 216], но тем не менее риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у женщин выше, чем у мужчин [40, 52, 53, 55, 70, 88, 90, 171, 190, 211, 216, 238]. Риск развития ССЗ у пациентов с СД 2 типа и МС более чем в два раза превышает этот риск у пациентов с СД 2 типа, но без МС (10,2% и 4,9% соответственно) [40, 111, 135, 214, 261].

      Российское общество по изучению печени в настоящее время под термином неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) подразумевает самостоятельную нозологическую единицу, в основе патогенеза которой лежат феномены инсулинорезистентности (ИР) и гиперинсулинемии (ГИ) и которая включает в себя спектр клинико-морфологических изменений паренхимы печени: неалкогольный стеатоз (НАС) (стеатоз печени, который характеризуется избыточным (>5% от массы органа) накоплением триглицеридов в цитоплазме гепатоцитов), неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) первичный и вторичный, цирроз и рак печени [52, 53, 55, 78]. Инсулинорезистентность – это нарушение метаболического ответа, в ходе которого повышается концентрация инсулина в плазме крови по сравнению с физиологическими значениями для имеющейся концентрации глюкозы [26, 30, 34, 40, 53, 55, 66, 186, 221]. Европейские ассоциации по изучению болезней печени, диабета и ожирения делают акцент на наличии морфологических форм заболевания с разным прогнозом: неалкогольный стеатоз печени (НАС) и НАСГ, в то время как фиброз, цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) являются вариантами различной степени тяжести НАСГ. Также Европейское медицинское сообщество обращает внимание на критерий постановки диагноза НАЖБП: не только при определении стеатоза печени в >5% гепатоцитов при морфологическом исследовании, но также и при выявлении протонной плотности жирового компонента >5,6% по результатам протонной магнитно-резонансной спектроскопии (ПМРС) и/или количественной оценки соотношения воды и жира при магнитно-резонансной томографии (МРТ) [121, 153, 157, 159, 172, 173, 187, 197, 204, 219, 231, 232, 245].

      Накопление избыточного количества производных холестерина в клетках печени является ведущим звеном патогенеза жирового повреждения этого органа [25, 26, 34, 53, 65, 66, 170, 180, 227, 229, 261]. В основе данного процесса лежат изменение активности гормонов, которые участвуют в обмене жиров, инсулинорезистентность и запуск воспалительных реакций и фиброгенеза, опосредованные активацией TLR4-рецепторов за счет увеличения концентрации липополисахаридов грамотрицательных бактерий в кишечной микрофлоре [28, 33, 35, 41, 48, 52, 64, 71, 77, 84, 114, 115, 160, 206, 275]. В настоящее время имеется несколько теорий патогенеза НАЖБП, в частности теории «двух ударов», «трех ударов» и «множественных ударов» [18, 23, 26, 27, 30, 35, 46, 52, 53, 68, 73, 91, 168, 293]. При этом в механизме повреждения печени большинство авторов выделяют три «ступени»: на первой ступени неизмененная ткань печени на фоне ИР, факторов внешней среды и/или генетических факторов трансформируется в стеатоз печени. На второй ступени ИР, экспрессия цитохрома Р450 (CYP 2E1), возникновение патологии митохондриального окисления жирных кислот, окислительный (оксидативный) стресс, гиперпродукция цитокинов обуславливают гибель и некроз гепатоцитов и воспалительную реакцию стромы, после чего наступает стадия стеатогепатита. Третья ступень характеризуется также ИР, гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, продуктов перекисного окисления, стимуляцией клеток Ito (звездчатых клеток печени), исходом воспаления является цирроз печени, как завершающая стадия развития НАЖБП [1, 14, 16, 23, 29, 45, 52, 105, 108]. Таким образом, НАЖБП является многостадийным и многофакторным патологическим состоянием, которое, несомненно, взаимосвязанно с компонентами МС, что позволяет рассматривать НАЖБП как поражение печени при ИР [34, 53, 139, 156, 221, 261].