– Ночью спать не дают. Сначала ноги, а теперь еще и это.
– А ноги? Ноги где?
– Ну, знаете, как в детстве? Ноги крутит на погоду. Только у меня каждую ночь. Вот тут кости выламывает.
Показывает на кости голеней. Опять не суставы.
Дальнейший опрос, или как его назвал Евгений, допрос, ничего нового не добавил.
Итак, мы имеем: снижение веса, боли, отек в кистях и в костях голеней, кашель. Да, не забываем про кашель. Плюс общая слабость, утомляемость.
В анализах повышение СОЭ[10]: 80 мм/ч.
С-реактивный белок за соточку перевалил (при норме до 5). Ревматоидный фактор – красавчик такой – 250 единичек (при норме лаборатории до 12).
– Так что, доктор, ревматоидный у меня процесс? Артрит-артроз? Поэтому и худею, да?
– Евгений, разочарую вас. У меня нет разгадки вашей тайны. Ее нужно поискать. Я напишу план действий.
– Ну а ревматоидный фактор? Это же признак ревматоидного артрита? И С-реактивный белок. Я читал, это же признак воспаления. И СОЭ тоже про воспаление.
– Евгений, я рада, что мне достался такой подкованный пациент. Все, что вы читали, соответствует правде. Но! СОЭ и С-реактивный белок измеряют и показывают любое воспаление, не только в суставах.
– Та-а-ак, хорошо. А ревматоидный фактор? Он же все-таки… ревматоидный, простите за тавтологию.
– Совершенно верно. Ревматоидный фактор может быть обнаружен при ревматоидном артрите. Но артрита нет, по крайней мере, клинически, если верить вашим словам и моим глазам. Артрит – это воспаление суставов. Ваши суставы гнутся, неприпухшие, не болят. Пока понятно, Евгений?
– Да, Елена Александровна, прям как на уроке биологии. Так что делать-то?
– Искать причины дальше. Пишу план обследования.
– А боли? Мне так их и терпеть? Я уже полгода обследуюсь.
– Что от боли пить – тоже напишу, проанализируйте, насколько полегчает на таблеточках.
Пишу дообследование. Рентген кистей в прямой проекции – посмотрим, есть ли воспалительные изменения в костях запястья.
Евгений кивает.
– Антицитруллиновые антитела – они более специфичны для ревматоидного артрита. КТ грудной клетки
– Елена Александровна, а это зачем?
– Евгений, это входит в план поиска причин.
– Да меня всего уже обыскали. Онкопоиск, да? И в кишку трубку совали, и в желудок. УЗИ всего меня сделали.
– А легкие не проверили.
– Я же вам сказал: флюорографию делали.
– Она нам не подходит.
– Ну хотя б рентген!
– Можно рентген. Но если там будет хоть что-то сомнительное, придется КТ.
– Уломали, – кивает Евгений.
Отправляю пациента в руки терапевтов. И… ухожу в отпуск.
Как в том анекдоте, уезжаю на необитаемый остров, выключаю телефон, и тут ко мне по океану приплывает запечатанная бутылка. Ну ладно, не бутылка – sms-ка от коллеги: «У Горского АЦЦП[11] отрицательный. Снимок, на мой взгляд, норма. Я тебе на почту отослала электронный вариант – знаю, ты любишь сама смотреть картинку. А на КТ – ателектаз легкого. Он может давать эту всю лабуду?» – «Больше ничего?» – «Ничего». – «Бронхоскопию делайте». – «Он тебя проклянет. И меня».
Я представляю лицо Евгения, когда он поймет, какая процедура ему предстоит – неприятная.
Но ателектаз – спадение доли легкого – почти наверняка вызван опухолью внутри бронха. И этой же опухолью вызваны потеря веса, кашель и отек кистей. Паранеопластическая артропатия.
Мой первый день после отпуска начался с Евгения. «Он приходил два раза на прошлой неделе. Уточнил, когда вы выходите», – шепотом докладывает мне постовая медсестра.
