Кардиология: 9 глав о диагностических ошибках - страница 19

Выше уже говорилось об асимметрии АД, однако повторим об этом еще раз, поскольку постоянно на приеме приходится видеть недоумение у больных при измерении АД на обеих руках. Это говорит только об одном: в типичной практике врачи редко соблюдают правило, согласно которому при первичном осмотре больного АД всегда (!) нужно измерять как на правой, так и на левой руке и сопоставлять полученные значения. Также следует проводить аускультацию живота с целью выслушивания сосудистого шума.

Раньше старались подтвердить диагноз высоким содержанием ренина плазмы, раздельным исследованием почек по клиренсу креатинина. Сейчас используют метод дуплексного сканирования почечных артерий, выявляющий признаки стеноза – турбулентный высокоскоростной поток. Но «золотым стандартом» диагностики является аортоангиография с контрастированием почечных артерий, которая дает возможность бесспорно установить окклюзионное поражение почечных артерий.

Нужно заметить, что вазоренальная (реноваскулярная) артериальная гипертензия не так уж редка. По данным эпидемиологических исследований, на ее долю приходится ^>1/_>3 всех случаев почечной АГ, 20 % случаев резистентной гипертонии, 30 % случаев быстропрогрессирующей или злокачественной гипертонии. По данным современных авторов, частота вазоренальной гипертензии составляет от 2 до 14 % среди лиц с повышенным АД без специального отбора контингента больных и от 18 % до 50 % и более при специальном отборе. У подавляющего большинства больных причиной поражения почечных артерий является атеросклероз, на долю которого приходится до ^>2/_>3 случаев, среди причин в оставшейся трети – фибромускулярная дисплазия, аортоартериит, пороки развития почечных артерий (например, гипоплазия почечной артерии), травматическая аневризма и т. д. Атеросклероз почечных артерий обычно наблюдается у мужчин старше 40 лет и чаще бывает односторонним. В возрасте старше 50 лет атеросклеротическое поражение сосудов почек выявляется в ^>2/_>3 всех случаев вазоренальной гипертензии. Стеноз локализуется в большинстве случаев у устья и в средней части почечных артерий, иногда осложняется тромбозом. Причем у 25 % больных гипертензия носит злокачественный характер.

В основе фибромускулярной дисплазии лежит гиперплазия мышечного слоя или интимы почечных артерий, дистрофически-перипластические изменения мышечных структур сосудистой стенки с образованием множественных микроаневризм и одиночных более крупных аневризм. Изменения локализуются преимущественно в средней и дистальных частях главной почечной артерии, а также в ее разветвлениях. Имеются предположения о врожденной дисплазии сосудов, о метаболически-эндокринных нарушениях, возникающих в связи с беременностью или иннервационно-трофическими изменениями.

Иногда приходится отмечать у больных с мерцательной аритмией резкие подъемы АД с высокими цифрами, которые сохраняются в течение нескольких дней, но под влиянием терапии снижаются, хотя диагностическое АД еще какое-то время остается высоким. Подобные ситуации могут быть связаны с тромбоэмболиями почечных артерий. Если своевременно заподозрить это состояние, то можно выявить мочевой синдром. При внимательном расспросе больной расскажет о болях в животе или поясничной области, которые предшествовали повышению АД.

Врожденные аномалии почек и почечных сосудов (врожденный птоз с перекрутом почечной ножки, коленчатое искривление почечной артерии), приводящие к вазоренальной гипертензии, преобладают в структуре симптоматических гипертензий у детей и подростков. Благодаря широкому применению УЗИ сегодня эта патология выявляется в основном вовремя, когда возможно и эффективно хирургическое лечение.