ЛОР-болезни: учиться на чужих ошибках - страница 16

Больной консультирован неврологом: интенсивная головная боль и умеренно выраженная ригидность затылочных мышц при отсутствии другой неврологической симптоматики могут быть объяснены токсическим раздражением оболочек головного мозга. Рекомендуется динамическое наблюдение, при нарастании менингеальной симптоматики показана люмбальная пункция.

На обзорной рентгенограмме околоносовых пазух – гомогенное затемнение лобной, верхнечелюстной пазух и ячеек решетчатого лабиринта слева. При пункции левой верхнечелюстной пазухи промывание пазухи затруднено, в промывной жидкости густой гной 6–8 мл.

Выполнена трепанопункция левой лобной пазухи. Через просвет канюли, введенной в полость пазухи, под давлением выделилось до 3 мл густого гноя. Промывание пазухи раствором фурацилина резко затруднено, однако возможно. В верхнечелюстную и лобную пазухи после промывания введен раствор линкомицина с гидрокортизоном и химотрипсином, начата интенсивная системная антибактериальная терапия.

Диагноз: обострение хронического левостороннего гнойно-гиперпластического гемисинусита, токсическое раздражение оболочек головного мозга.

После эвакуации патологического секрета из пазух состояние больного улучшилось: значительно уменьшилась головная боль, уже через 3–4 ч нормализовалась температура. В последующие дни промывание лобной пазухи через соустье стало значительно свободнее, количество отделяемого с каждым днем уменьшалось. Ежедневно выполнялись пункции левой верхнечелюстной пазухи, однако даже через 5 дней по-прежнему вымывался гнойный секрет.

Выполнено КТ околоносовых пазух: в просвете левой лобной пазухи жидкий экссудат, контуры пазухи четкие, целостность стенок не нарушена. Резко (до 1,5 см) утолщена слизистая оболочка левой верхнечелюстной пазухи и ячеек решетчатого лабиринта.

Учитывая неэффективность консервативного лечения левостороннего гаймороэтмоидита, принято решение санировать пазухи хирургически. Под наркозом выполнена радикальная операция на левой верхнечелюстной пазухе со вскрытием ячеек решетчатого лабиринта. По вскрытии в верхнечелюстной пазухе обнаружен слизисто-гнойный секрет, слизистая оболочка резко утолщена. Все патологическое удалено, трансмаксиллярно вскрыты ячейки решетчатого лабиринта, сформировано соустье в нижний носовой ход. В послеоперационный период продолжена антибактериальная терапия, ежедневно производилось промывание лобной пазухи через канюлю, верхнечелюстной – через сформированное соустье. Промывная жидкость из лобной пазухи стала практически чистой через 5 дней, канюля удалена. Больной в удовлетворительном состоянии на 6-й день после операции выписан для амбулаторного долечивания.

В данном случае наиболее вероятно, что перенесенная травма носа у пациента с хроническим синуситом в стадии ремиссии явилась причиной обострения воспалительного процесса в околоносовых пазухах. Нарушение дренирования пазух проявилось субъективно резкой головной болью, сопровождалось выраженной гипертермией. Наблюдавшаяся у больного ригидность затылочных мышц могла быть связана с воздействием воспалительных токсинов на оболочки мозга. Практически свободное носовое дыхание и отсутствие отделяемого в полости носа явились причиной того, что обострение хронического синусита не было диагностировано своевременно. Очевидно, врач травмпункта недостаточно внимательно собрал анамнез, иначе больному с анамнестическими признаками вялотекущего хронического синусита следовало назначить контрольную рентгенографию околоносовых пазух и при наличии в них патологических изменений – превентивно антибактериальную терапию. Последующая тактика – эвакуация гнойного секрета из пораженных пазух при их пункции (трепанопункции) и последующее хирургическое вмешательство на верхнечелюстной пазухе и ячейках решетчатого лабиринта позволили ликвидировать у пациента клиническую симптоматику обострения синусита и создали предпосылки для предупреждения рецидивов воспалительных заболеваний ОНП в дальнейшем.