После выполнения срединной стернотомии подключают аппарат искусственного кровообращения, выделяют дугу аорты, её ветви и нисходящую аорту дистальнее сужения, пережимают восходящую аорту, ветви дуги аорты и нисходящую аорту дистальнее сужения, рассекают аорту, выкраивают заплату необходимого размера из синтетического материала и вшивают её в участок рассечённой аорты непрерывным обвивным швом. Успешность – 100%. Риски – острая почечная недостаточность, послеоперационный хилоторакс, отсроченный парез диафрагмы. Ошибки хирургов: сохранение гипоплазированного участка аорты; синдром обкрадывания по позвоночной артерии; рекоарктация/рестеноз.
Экспериментальные операции на ветвях и дуге аорты с использованием срединной стерностомии:
А) Операция «замороженный хобот слона» (frozen elephant trunk – FET).
Это модифицированный вариант операции H. Borst. При проведении FET протезирование восходящего отдела аорты и её дуги с низведением свободного конца протеза в просвет нисходящей грудной аорты сочетают со стентированием нисходящей грудной аорты. Успешность может быть подтверждена, например, случаем, описанным в 2020 году, когда в кардиоцентре Красноярска успешно прооперировали пациента с критическим расширением аорты. Риски – разрыв аорты, кровотечения, отторжение трансплантата. Ошибки хирургов: вероятность неполной окклюзии ложного просвета, инфекционных осложнений и перекрытия ветвей дуги аорты; вероятность повреждения спинного мозга, почек, печени и кишечника при длительном охлаждении.
Наиболее успешные операции: протезирование дистального отдела дуги аорты и нисходящей грудной аорты, пластика коарктации и рекоарктации аорты в сочетании с гипоплазией дуги аорты.
3) Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа
А) Подключично-сонное шунтирование.
Производится доступ к левой общей сонной и левой подключичной артериям. Формируется анастомоз по типу «конец в бок» между протезом и левой подключичной артерией, далее протез проводится под яремной веной и возвратным нервом к общей сонной артерии, где формируется анастомоз «конец в бок». При этом проксимальный сегмент левой подключичной артерии перевязывается. Успешность – 100%. Риски – повреждение нервов и кровоизлияние, повреждение лимфатических протоков, дисфункция шунта, сепсис. Ошибки хирургов: повреждение диафрагмального нерва; повреждение грудного протока; неосторожное обращение с сосудами.
Б) Сонно-сонное шунтирование.
Стандартным доступом на шее слева и справа выделяются общие сонные артерии. Формируется анастомоз по типу «конец в бок» между правой общей сонной артерий и протезом, далее протез проводится к левой общей сонной артерии (проксимально артерия перевязывается) и формируется анастомоз между протезом и левой общей сонной артерий по типу «конец в бок». Успешность – 100%. Риски – повреждение черепно-мозговых нервов, трудности с глотанием жидкой пищи, повреждение лимфатических сосудов, повреждение слюнной железы. Ошибки хирургов: ишемический инсульт головного мозга; кровотечение во время операции; тромбоэмболия лёгочной артерии; тромбоз артериального шунта; повреждение черепных нервов.
В) Каротидная эндартерэктомия и подключично-сонной транспозиция или сонно-подключичное шунтирование при одностороннем атеросклеротическом поражении.
Для этого разрезом от грудино-ключичного сочленения до сосцевидного отростка рассекают кожу, подкожную клетчатку и кивательную мышцу. Затем выделяют первый сегмент подключичной артерии, позвоночную и внутреннюю грудную артерии, берут их на держалки и первым этапом выполняют подключично-сонную транспозицию, а вторым – каротидную эндартерэктомию.
