Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы - страница 7

К концу ХХ века операция Лихтенштейна получила широкое распространение. За 2000 г. из 1 млн. операций по поводу паховой грыжи, выполненных в странах Европы, 86 % вмешательств выполнены с использованием синтетического материала [88, 97, 122, 123].

Имеются несколько модифицированных способов операции по Лихтенштейну. Способ Морана сочетает принцип не натяжной и многослойной пластики. Сетку размещают под рассеченную поперечную фасцию, располагая ее дистально и ниже лонной кости, проксимально и выше глубокого кольца. Непрерывным швом сетку фиксируют к основанию латерального листка поперечной фасции. Затем листок фасции укладывают на протез и его медиальный край фиксируют к основанию медиального листка фасции. Второй слой накладывают от сформированного глубокого пахового кольца до лонного бугорка с захватом в шов подвздошно-лонного тяжа. Таким образом, формируют дубликатуру ПФ [12, 44, 133].

Известен также способ Т. К. Гвенетадзе, при котором в отличие от операции Лихтенштейна апоневроз наружной косой мышцы живота ушивают над протезом, чем достигается полная изоляция семенного канатика от сетки [13, 14, 18].

К открытому методу «пробки и заплатки» относят операции по Rutkow, Trabucco. Они описали свою не натяжную технику в 1993 г. При этой операции грыжевой мешок отделяют от семенного канатика или отсекают или вправляют. Нетугой обтуратор в виде воланчика из ксеноматериала вводят в глубокое паховое кольцо и фиксируют несколькими узловыми швами. Затем плоскую часть сетки рассекают вокруг структур семенного канатика и используют для укрепления задней стенки пахового канала, как при операции Лихтенштейна. Такой подход предполагает минимальное рассечение тканей, быстрое возвращение к повседневной активности и низкий уровень рецидивов, вследствие чего заплаточный метод получил достаточную популярность [126, 157].

По данным исследований с высокой степенью доказательности существенной разницы между современными способами пластики местными тканями и открытым методом аллопластики нет [29,37,157].

Однако аллопластика не решает всех проблем лечения грыженосителей. Любой синтетический материал является чужеродным для организма и инициирует в окружающих протез тканях асептическую воспалительную реакцию. Результатом этой реакции является высокая частота развития осложнений со стороны послеоперационной раны, которые, по данным литературы, колеблются в пределах 10–30 %. Интегрирование протезов повышает травматичность операций и увеличивает продолжительность их выполнения, что также ухудшает условия заживления операционных ран. Не все способы аллопластики гарантируют надежное предотвращение возврата заболевания и обеспечивают полноценную реабилитацию пациентов [20, 21, 25, 31, 41, 55, 68, 96, 133, 137, 140, 148, 155, 183].

Ранее появлялись настораживающие сообщения некоторых отечественных и зарубежных хирургов о канцерогенности пластмасс при их длительной имплантации. В дальнейших исследованиях эти сообщения не нашли подтверждения (98).

Среди причин рецидива после операции Лихтенштейна следует особенно выделить технические, обусловленные неадекватным подбором размера сетки и ее натяжением при фиксации, сохранение неприкрытым лонного бугорка, неправильное формирование окна Кукса. Еще одной причиной является усадка протеза в процессе биоинтеграции. Площадь сетки, по сравнению с изначальной, может уменьшиться в размерах на 15–20 %. По данным У. Клишне с соавт., даже до 30 % в течение года. При имплантации синтетических протезов в тканях развивается хроническое воспаление по типу реакции на инородное тело, в результате которого развивается болевой синдром, появляется подвижность протеза и, наконец, рецидив грыжи [18, 46, 69, 86, 89, 109, 125, 177, 183].