4) Осознанное искажение оценки болезни (утилитарное отношение). В этом случае всегда имеет место психологически понятные мотивы такого поведения, дающие какую-то осознанную выгоду больному. Оно может иметь тройную мотивировку:
• получение сочувствия, внимания и лучшего обследования;
• выход из неприятной ситуации, как, например, заключение, военная служба, ненавистная работа, обязанность платить алименты;
• получение материальных выгод: пенсии, отпуска, свободного времени, которое можно выгодно использовать и в экономических целях.
Утилитарная реакция может быть более или менее сознательной, основываться на нетяжелом или на серьезном заболевании, а иногда наблюдаться и у здоровых людей. С этой точки зрения в рамках утилитарного отношения пациента к болезни различают следующие типы реакций:
а) нозофильное отношение, проявляющееся определенным успокоением и приятными ощущениями при болезни. Оно вытекает из того факта, что больной не должен выполнять своих обязанностей, дети могут играть и мечтать, взрослые – читать или заниматься любимым делом. Семья внимательна к больному и больше заботится о нем;
б) диссимуляция – это скрывание болезни и ее признаков. Встречается часто, особенно в психиатрической клинике при психозах. В других специальностях она встречается, главным образом, при таких заболеваниях, результатом которых являются некоторые объективные или субъективные невыгоды для больного, например, при туберкулезе – длительное пребывание в санатории, при сифилисе – извещение о заболевании, выявление очага инфекции, в хирургии – возможность операции. Чем быстрее и лучше удается избавить больного от страха перед обследованием, лечением и последствиями болезни, тем успешнее удается предупредить диссимуляцию;
в) аггравация – преувеличение признаков заболевания и субъективных жалоб. Такое преувеличение может быть полностью сознательным или обусловлено эмоциональными мотивами более глубокого происхождения, например, страхом, недоверием, чувством одиночества, безнадежности, ощущением, что врач не верит. Мотивация аггравации может быть преимущественно внешней, объективной или же преимущественно внутренней, субъективной.
Вариант внешней мотивации: больной хочет отремонтировать свой дом, но ему жалко использовать для этого регулярный отпуск и поэтому он стремится получить листок нетрудоспособности. В связи с этим он преувеличивает свои жалобы на боли в пояснично-крестцовой области, имеющиеся у него в течение многих лет вследствие выбухания межпозвоночного хрящевого диска, утверждая, что в последнее время боли стали непереносимыми.
Вариант внутренней мотивации: больной живет одиноко, страдает мигренью, от врача он ожидает большего участия, хочет часто показываться врачу и поэтому преувеличивает свои жалобы, чтобы добиться этого.
г) симуляция – это притворство, с помощью которого стремятся создать впечатление о болезни и ее признаках. Она встречается реже, чем аггравация. Как правило, к ней прибегают или очень примитивные лица, у которых ее можно открыть относительно легко, или же, наоборот, очень опытные и безответственные. Большой риск для симулянта представляет то обстоятельство, что он стремится к определенной выгоде, причем эта цель рано или поздно бывает обнаружена. Если он достигает своей цели, например, получает пенсию, сулящую ему обеспеченную жизнь с возможностью побочного заработка, то это обстоятельство нельзя долго утаивать от окружающих и пересмотр дела положит конец симуляции. Не следует торопиться с заключением о симуляции до тех пор, пока врач окончательно не убедится в правоте своих подозрений. В медицинском заключении слово «симуляция» целесообразно заменить формулировкой «сознательная продукция симптомов» или «попытка сознательного притворного изображения болезни». Разновидностью симуляции является
