Психотерапия шизофрении - страница 10

Безусловно, существенным для формирования комплайенса являются отношения с врачом. Здесь используется понятие так называемого «терапевтического альянса», создание и поддержание которого является важным показателем врачебного профессионализма и залогом успешности терапии. Предиктором хорошего комплайенса является изначально положительная установка больных на сотрудничество с врачом. У таких больных также достоверно более высокий уровень ожидания положительных результатов терапии {820}. Уровень комплайенса зависит также от многих других параметров сферы медицинского обслуживания: доступности терапии, адекватности планирования выписки, наличия, удовлетворительности и преемственности наблюдения в ремиссии. Важным предиктором нонкомплайенса является также нонкомплайенс в анамнестическом периоде.

Комплайенс определяется и социальными факторами. Хороший комплайенс высоко коррелирует с наличием и степенью семейной и социальной поддержки {821}. Высокий уровень выражения родственниками негативных эмоций в адрес больных достоверно сопровождается более низким комплайенсом у них. Больные с нонкомплайенсом чаще бывают бездомными, а их родные чаще отказываются сотрудничать в терапии {822}.

Социальные факторы, формирующие нонкомплайенс, не всегда бывают прямо негативными. Так, то, что ключевые родственники больных с плохим комплайенсом достоверно реже бывают безработными {823}, означает, по всей вероятности, что, находя в родных финансовую опору, существенная часть больных может позволить себе нонкомплайенс по психологическим причинам.

Оценку положительного комплайенса затрудняет то обстоятельство, что уровень его преувеличивают и больной, и врач. Больные лгут, избегая открытой демонстрации врачу расхождения своей точки зрения на лечение с таковой врача, а врачи преувеличивают уровень комплайенса, бессознательно избегая признавать возможный недостаток уважения со стороны больного к себе и своей профессии. По разным данным частота нонкомплайенса к антипсихотическим препаратам варьирует от 11% до 80%, принято считать, что для шизофрении эта цифра составляет 50-60% {9}, что ниже, чем у больных с соматическими заболеваниями. Нонкомплайенс при биполярном расстройстве достигает 64% {824}.

В исследовании М. Byerly и соавт. {825} комплайенс оценивали при помощи микроэлектронной мониторинговой системы (MEMS), вмонтированной в крышечку лекарственной упаковки. По оценкам врачей 95% пациентов были комплайентными, между тем как по оценкам MEMS только 38% соблюдали режим терапии.

Факты свидетельствуют, что с внедрением в практику атипичных антипсихотиков соблюдение режима терапии существенно не улучшилось: анализ частоты возобновления рецептов на таблетированные антипсихотики обнаружил низкий процент пациентов, обновлявших вовремя рецепты в течение года, среди получавших традиционные и атипичные антипсихотики – соответственно 5% и 7% {826}.

Нонкомплайенс больных вносит весьма существенный вклад в рецидивирование заболевания {827}. Тяжесть обострений также возрастает при пропуске пациентами приема препаратов. D. A.Johnson и соавт. {828} в течение 12-месячного периода наблюдали достоверно большее число пациентов (65%), у которых на фоне прекращения приема антипсихотика наступило обострение заболевания, по сравнению с пациентами контрольной группы, продолжавших прием антипсихотиков (16%). В 2/3 случав регоспитализация является следствием полного или парциального нонкомплайенса. В течение первого года после первой госпитализации 40% рецидивов являются результатом частичного комплайенса, а без лекарств рецидивы отмечаются у 70% больных шизофренией. Социальными последствиями нонкомплайенса являются производственные и семейные проблемы больных, снижающие их качество жизни, а также финансовое бремя дорогостоящего лечения учащающихся рецидивов, ложащееся, в конечном счете, на плечи здорового населения. У пациентов, прекративших прием лекарств, чаще наблюдается антисоциальное и суицидальное поведение {829}. Чем ниже комплайенс, тем дороже становится лечить психозы.