Расстройства дефекации в детском возрасте. Тактика и стратегия восстановительного лечения - страница 6

Е. А. Корниенко (2008) приводит следующие данные о частоте дефекации у детей разного возраста (табл. 1). У большинства взрослых людей дефекация совершается 1 раз в сутки, у 30 % здоровых людей – 2 и более, у 8 % – реже одного раза в сутки.

С 2–3 лет жизни начинает устанавливаться условный рефлекс на дефекацию. В этот период важно заложить правильную физиологическую основу этого события, от которой в дальнейшем будет зависеть нормальный образ жизни человека. Со 2–3 годов жизни ребенка количество дефекаций в сутки составляет 1–2 раза.

Кал у детей, вскармливаемых грудным молоком, имеет кашицеобразную консистенцию соломенного или оранжево-желтого цвета со специфичным кисловатым молочным запахом, при искусственном вскармливании он более густой консистенции с выраженным запахом, разнообразных оттенков. Так, при вскармливании смесями на основе гидролизованного молочного белка кал приобретает зеленоватый оттенок.

У детей старше года испражнения в большинстве случаев должны быть оформлены в виде густоватой кашицы или мягкого цилиндра в виде сосиски диаметром 1,5–2,5 см. Не стоит считать запором редкие дефекации, когда не изменяется механика дефекации, наблюдается обычная консистенция кала и не страдает самочувствие ребенка

Позыв к дефекации возникает при повышении давления в прямой кишке. Самопроизвольному выпадению каловых масс препятствуют сфинктеры прямой кишки. В результате рефлекторного расслабления этих сфинктеров открывается выход из прямой кишки, и перистальтические сокращения кишки выбрасывают из нее кал. В этом процессе большое значение имеет активное натуживание, при котором сокращаются мышцы брюшной стенки и диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление.

Известно, что при запорах условно-рефлекторные связи подавляются, угнетается процесс натуживания, ослабляется мышечная сила передней брюшной стенки. Патофизиология запора может быть связана как с уменьшением объема каловых масс, достигающих ампулы прямой кишки, так и расстройством акта дефекации, затрудняющим выведение фекалий. Принято выделять несколько вариантов нарушений акта дефекации у детей, вызванных дисфункцией мышечных структур тазовой диафрагмы.

Первый вариант. Вследствие недостаточной релаксации мышц постанальной части тазовой диафрагмы при дефекации она не смещается книзу, прямая кишка не меняет формы и положения (выпрямления прямокишечно-копчикового и ректоанального углов не происходит). В этом случае вектор движения каловых масс приходится не на вход в анальный канал, а на переднюю стенку промежностной части прямой кишки. Постоянное пропульсивное давление кишечного содержимого на переднюю стенку промежностной части прямой кишки нередко приводит к перерастяжению с образованием дивертикулярного выпячивания – переднего ректоцеле (рис. 2). В сложных случаях в полости задерживаются каловые массы, формируются каловые камни (копролиты), перекрывающие вход в анальный канал и усугубляющие нарушения эвакуаторного цикла по клапанному механизму.

Рис. 2. Переднее ректоцеле у пациентки с функциональным запором (указано стрелкой)

Второй вариант. Во время дефекации происходит достаточное опущение тазовой диафрагмы, отмечается тенденция к раскрытию или полное раскрытие прямокишечно-копчикового угла, однако ректоанальный угол не меняет своей величины вследствие недостаточной релаксации лобково-прямокишечной мышцы. Прямая кишка выпрямляется только в проксимальном отделе, а дистальнее сохраняет свой изгиб из-за неполного выпрямления ректоанального угла. Вектор движения каловых масс направлен не на область входа в анальный канал, а на заднюю стенку промежностной части прямой кишки. Постоянное пропульсивное давление каловых масс во время дефекации в этом случае приводит к растяжению стенки кишки с формированием дивертикулярного выпячивания – заднего ректоцеле, характеризующегося стойкими нарушениями дефекации.