В пределах нормы. Все об анализах - страница 3

Мало того, даже внешние системы контроля (так называемый EQA или внешний контроль качества) не всегда могут исправить ситуацию. Например, образцы, присланные для проверки, могут быть стабилизированы или иметь состав, отличающийся от настоящей крови. Один анализатор реагирует на них вполне адекватно, другой – теряет ориентацию в пространстве и выдаёт результат, на 15% отличающийся от первого. Особенно критично это, скажем, при определении гликированного гемоглобина, где разница между 6,4% и 6,5% – это граница между «ещё нет диабета» и «уже диабет».

В реальности всё должно работать иначе. Особенно если дело касается чувствительных групп – новорождённых, беременных, пациентов с хроническими заболеваниями. Возьмём билирубин у новорождённых. Уровень в 200 мкмоль/л у трёхдневного малыша – это может быть как вариант нормы, так и признак надвигающейся билирубиновой энцефалопатии. Тут недостаточно просто свериться с табличкой: нужно понимать, какие интервалы действуют в конкретные часы жизни.

Или, скажем, витамин D. В одних лабораториях нормой считается уровень от 30 до 100 нг/мл, в других – от 20. Но при этом мы знаем, что у пожилых людей с остеопорозом значения ниже 30 связаны с повышенным риском переломов. Значит ли это, что интервал в 20—100 нг/мл – неверный? Возможно. А возможно, он просто не учитывает контекст.

Поэтому сегодня всё чаще звучит мысль: лаборатории должны создавать свои эталонные интервалы. Да, это сложно. Нужны добровольцы (здоровые!), стандартизированный забор, устойчивые аналитические методы, и ещё – статистик, который не боится доверительных интервалов. Но выгода очевидна: результат, которому можно доверять. Результат, который работает в условиях конкретной страны, города, а иногда и улицы.

Есть и компромисс: многоцентровое сотрудничество. Несколько лабораторий могут объединиться и вместе сформировать эталонную выборку. Именно так, кстати, создавались референсные значения для детского возраста – по программе CALIPER, в Канаде. Они взяли тысячи детей, разделили их по возрасту, полу, провели анализы по стандартизированным протоколам и получили то, что сегодня признаётся во всём мире.

Ну и наконец – да, бывают случаи, когда референсный интервал вообще не нужен. Например, в онкологии. Там важнее не то, в пределах ли ваш маркер СА-125, а то, растёт он или падает на фоне лечения. Потому что у одних пациентов изначально 8 – и это их «норма», а у других 40 – и это тоже не рак. А вот если было 40, стало 80 – тогда уже тревожно.

Вывод? Эталонные интервалы хороши, но только если они:

– Проверены.

– Применимы.

– Осмыслены в контексте.

И врач, и лаборатория должны помнить: норма – это не священное число, а всего лишь ориентир. Вроде дорожного знака, который подсказывает: тут, наверное, стоит ехать не быстрее 60. Но, если на дороге лёд – даже 40 будет слишком.

В мире медицинских анализов есть обманчивая простота – эталонные интервалы. Указаны числа, якобы «норма». Привычные таблички, знакомые всем, кто хоть раз открывал результат крови. Но истина, как всегда, глубже: эталон – не абсолют, а условность. Он не об истинной норме, а о статистике, о том, как ведёт себя группа людей, признанных «здоровыми» в тот или иной момент.

Парадоксально, но сама идея «здоровья» скользит, как ртуть: разный возраст, разный пол, разная жизнь – и, значит, разная биохимия. То, что у беременной женщины – природа, у мужчины того же возраста – патология. Что у девочки-подростка – рост, у пожилой женщины – тревожный звонок.