Диффузные болезни соединительной ткани - страница 20

Попытки лечения ДМ (ПМ) отдельными курсами или сравнительно малыми дозами кортикостероидов не увенчались успехом: прогноз этих больных значительно хуже, чем при использовании высоких доз препаратов.

При высокой клинико-лабораторной активности процесса, наличии висцеральных проявлений, прогрессирующей миопатии используется пульс-терапия высокими дозами метилпреднизолона (по 1000 мг), вводимыми внутривенно капельно на 0,9 %-м физиологическом растворе (500 мл) или 5 %-й глюкозе медленно в течение трех дней подряд.

В целом кортикостероидная терапия сохраняет свое ведущее место в лечении больных ДМ (ПМ).

Эффективность ГКС терапии при различных клинико-иммунологических подтипах ИВМ представлена в табл. 3.

Таблица 3

Эффективность применения ГКС при лечении различных подтипов идиопатических воспалительных миопатий (Мазуров В. И., Беляева И. Б., 2005)

Вторая группа препаратов, активно используемых при ДМ (ПМ), — цитостатические препараты, которые применяются самостоятельно или в сочетании с кортикостероидами. Большинство клиницистов считают, что применение цитотоксических препаратов без адекватной терапии ГКС не позволяет контролировать течение ДМ (ПМ). При сочетанном применении с ГКС роль цитостатиков сводится к так называемому «стероидсберегающему» действию (возможность достигнуть клинический эффект в ответ на меньшую дозу ГКС). При ДМ (ПМ) применяют метотрексат (МТ), азатиоприн (АЗ) и алкилирующие производные (циклофосфамид (ЦФ), хлорбутин). Показаниями для назначения цитостатиков являются:

1) резистентные к максимально высоким дозам ГКС формы ДМ (ПМ);

2) наличие сопутствующих заболеваний или побочных эффектов, ограничивающих возможность адекватной терапии ГКС;

3) принадлежность больных ДМ (ПМ) к определенным клинико-иммунологическим подтипам, особенностью которых является плохой ответ на ГКС.

Развитие стероидной резистентности, для преодоления которой приходится назначать цитотоксические препараты, часто наблюдается у больных, которым не проводилась адекватная терапия ГКС в течение длительного времени (18 и более месяцев) от начала болезни.

Наиболее предпочтительным препаратом является метотрексат, который обладает наименьшим спектром побочных эффектов и канцерогенностью среди цитотоксических препаратов. На второе место можно поставить азатиоприн, в то время как алкилирующие агенты (циклофосфан, хлорбутин) целесообразно назначать только при неэффективности терапии метотрексатом и азатиоприном.

Метотрексат. В целом эффективность МТ варьирует от 50 до 75 % и не зависит от пути его введения (перорально или внутривенно). Внутримышечное введение МТ не рекомендуется, так как оно может индуцировать повышение уровня КФК и тем самым затруднить оценку эффективности лечения. Доза МТ при пероральном приеме составляет от 7,5 мг/нед. до 25 – 30 мг/нед. Лечение следует начинать с небольшой дозы, постепенно увеличивая ее (по 0,25 мг/нед.) до оптимальной. Больным, плохо переносящим прием препарата перорально, МТ можно вводить внутривенно. Внутривенное введение рекомендуется начинать с 0,2 мг/кг в неделю, увеличивая дозу по 0,2 мг/кг через каждые 7 дней. При повышении дозы МТ его токсичность оценивают через 6 дней после приема препарата, а при достижении кумулятивной дозы (1500 мг) показана биопсия печени. Как и при лечении ГКС, дозу МТ следует снижать постепенно под контролем клинических показателей и уровня КФК. Существует две схемы отмены МТ – по 1/4 от еженедельной дозы или путем увеличения интервалов между приемами препарата в начале до двух недель, затем до четырех.