Гастродуоденальные язвенные кровотечения. Врачу-хирургу - страница 12

ДВС синдром при массивной кровопотере всегда запускает фибринолиз. Гиперфибринолиз усугубляет кровоточивость при ДВС путём расщепления фибрина и фибриногена с образованием продуктов их деградации (FDP – от англ. fibrin degradation products), обладающих выраженными антикоагулянтными и противотромбоцитарными свойствами. FDP представляют собой фрагменты молекул фибрин (оген) а с неполным набором связывающих центров, которые конкурентным путём ингибируют полимеризацию фибрина и опосредованную фибрин (оген) ом адгезию и агрегацию тромбоцитов. Фибринолитический потенциал при ДВС определяется главным образом относительной концентрацией в крови t-PA и PAI-1, причём содержание обоих белков существенно возрастает вследствие усиленной секреции и высвобождения из активированных и/или разрушенных клеток сосудистого эндотелия и тромбоцитов. Показатель степени фибринолиза – Д-димер. Транексамовая кислота специфически ингибирует активацию профибринолизина (плазминогена) и его превращение в фибринолизин (плазмин).

Гипофибринемия — состояние, развивающееся при:

– Патологии печени – печень синтезирует не достаточное количество фибрина, в условиях крайнего дефицита фибрина на синтез его 1 грамма до8 г алтбумина.

– Тяжелая кровопотеря – потеря фибрина с кровью, и других факторов свертывания.

– Потери фибрина при воспалительных заболеваниях (сепсис, перитонит).

– Черное пятно которое исчезает, оставляя основание «чистой язвы», дно язвы выстилает фибрин.

Весь процесс в норме занимает около 24 -72 часа.

Рецидив

– Если сгусток подвергается лизису или преждевременно отпадает, то есть не успевает произойти его уплотнение ретракция.

– При повышении давления из крупных сосудов сгусток не успевший подвергнуться ретракции вымывается током крови.

– Если на дне язвы увеличивается:

– Длина и/или количество тромбированных сосудов

– Увеличивается размер язвы или ее глубина

Эндоскопические стигматы имеют прогностическую ценность и с пользой предсказывают повторное кровотечение у пациента. Активно кровоточащая язва, не кровоточащий видимый сосуд и прилипший сгусток имеют более высокий риск повторного кровотечения, тогда как плоское пятно и чистое основание этого не делают

Основными причинами рецидива кровотечения: являются:

– прогрессирующая язвенная альтерация,

– лизис защитного тромба желудочным содержимым и системой фибринолиза,

а его возникновение при прочих равных условиях зависит от

– тяжести кровопотери,

– эндоскопической степени устойчивости гемостаза,

– локализации и размеров язвенного дефекта.

Постгеморрагическая гипоксия и нарушения микроциркуляции в органах и тканях способствуют прогрессированию некробиотического процесса в хронической язве.

Видимый сосуд занимает период времени около 4.1 +/– 2.1 дня, чтобы исчезнуть, что требует значительно больше времени, чем время за которое исчезает фиксированный плотный сгусток или темное пятно, 2.4 +/– 0.8 дней и 2.4 +/– 1.3 дней, соответственно (р <0,05). Кровотечение не повторяется после исчезновения стигматов. Время, необходимое для исчезновения стигматов, не зависит от возраста, пола, курения, истории язвенной болезни, локализации язвы, сильного кровотечения, основного системного заболевания или местной эндоскопической терапии. В процессе заживления стигматы недавнего кровотечения развиваются через последовательность фаз: видимый сосуд может появиться или не появиться в виде прилипшего сгустка, а затем в виде красного или черного плоского пятна, прежде чем исчезнуть. Yang CC, Shin JS, Lin XZ, Hsu PI, Chen KW, Lin CY. The natural history (fading time) of stigmata of recent hemorrhage in peptic ulcer disease. Gastrointest Endosc. 1994 Sep-Oct;40 (5):562—6. doi: 10.1016/s0016—5107 (94) 70253—5. PMID: 7988819.