Гастродуоденальные язвенные кровотечения. Врачу-хирургу - страница 10

При размерах язвы до 2 см и ее локализации на малой кривизне тела и кардиального отдела желудка, она находится в проекции мелких вторичных артерий передней и задней нисходящих ветвей левой желудочной артерии. Однако при такой же локализации, но размерах язвы более 2 см, она часто проецируется в зоне внедрения в стенку желудка крупных первичных ветвей передней и задней нисходящих ветвей левой желудочной артерии. В антральном отделе желудка на малой кривизне располагаются конечные артерии задней нисходящей ветви левой желудочной и правой желудочной артерий, однако диаметр их при внедрении в стенку желудка намного меньше, чем артерий, впадающих в теле и кардиальном отделах желудка.

– Играет роль диаметр сосуда. Критический – более 2 мм для артерии. Считается, что кровотечение чаще рецидивирует при диаметре дуоденальной язвы более 0,8 см, а желудочной – более 1,3 см и при глубине дуоденальной язвы свыше 4 мм, а желудочной – свыше 6 мм

При разрыве стенки кровеносного сосуда или активации определенных веществ в крови (тромбопластин) сначала формируется активатор протромбина. В присутствии достаточного количества ионов кальция он вызывает превращение протромбина в тромбин. В течение следующих 10—15 сек тромбин вызывает полимеризацию молекул фибриногена в нити фибрина.

– Сторожевой (часовой) тромб с жемчужным ободком – спазмированный сосуд с тромбом на дне язвы. Повреждение стенки сосуда запускает процесс гемостаза. Адгезия тромбоцитов – это прилипание тромбоцитов к стенке поврежденного сосуда (3—10 секунд). В области повреждения в просвет сосуда выступают структуры субэндотелия (обрывки коллагена); на мембране же тромбоцитов имеются рецепторы к этим структурам. Связывание коллагена с рецепторами и приводит к адгезии тромбоцитов. Эта связь усиливается благодаря присоединению синтезируемого в эндотелии вещества – фактора фон Виллебранда (vWF). vWF имеет три активных центра, два из которых связываются с рецепторами тромбоцитов, а один – с субэндотелием или коллагеновыми волокнами. С помощью фактора фон Виллебранда тромбоцит оказывается «подвешенным» к травмированной поверхности сосуда. Аррозия кровеносного сосуда в язве сопровождается адгезией тромбоцитов, фибрина, клеток крови и образованием тромба на коллагене базальной мембраны. Этот красный рыхлый сгусток крови закупоривает боковое отверстие в сосуде, что приводит к самопроизвольному гемостазу. В этой фазе на ФГДС обнаруживается часовой тромб с жемчужным бугорком.

Сгусток состоит из сети сложно переплетенных в трехмерном пространстве волокон фибрина и захваченных в эту сеть клеток крови, прежде всего тромбоцитов и белков плазмы. Волокна фибрина также прикрепляются к пораженным поверхностям кровеносных сосудов; следовательно, кровяной сгусток крепится к любому отверстию сосуда, затыкая его собой и тем самым, предупреждая дальнейшую потерю крови.

– Тромбоз сосуда (остановка кровотечения из язвы) вызывается:

– Повреждением его стенки – аррозией (выделяется тромбопластин).

– Снижением скорости кровотока в сосуде – спазм и падение давления в мезентериальных сосудах при кровопотере.

Далее рыхлый нефиксированный сгусток в сосуде увеличивается в размерах за счет адгезии фибрина и клеток крови к дну язвы, он закрывает собой все дно язвы и сосуд, при этом если сгусток удалить (смыть), то можно ним обнаружить тромбированный сосуд. Тромбин является ферментом со слабой протеолитической способностью. Он действует на фибриноген, удаляя 4 низкомолекулярных пептида от каждой молекулы фибриногена, в результате формируются одиночные молекулы фибрин-мономеров, способные автоматически объединяться между собой с формированием нитей фибрина. Таким образом, молекулы фибрин-мономеров полимеризуются в длинные нити фибрина, составляющие основу сети кровяного сгустка. На ранних этапах полимеризации молекулы мономеров фибрина удерживаются вместе с помощью слабых нековалентных водородных связей, и вновь формирующиеся волокна не скрепляются друг с другом поперечными связями; в результате сгусток получается слабым и легко «рассыпается» на отдельные нити.