Гастродуоденальные язвенные кровотечения. Врачу-хирургу - страница 8
При этом при сохраняющихся эндоскопических признаках нестабильного гемостаза на фоне лечения, показан контроль источника кровотечения – назогастральный зонд, динамическая ФГДС, профилактический гемостаз. При положительной клинико-эндоскопической динамике данные мероприятия при этом тактическом подходе осуществляется до стабилизации гемостаза. Отрицательная динамике клинико-эндоскопической картины при динамической ФГДС является показанием к срочному оперативному лечению.
Консервативный гемостаз И NOM-СТРАТЕГИЯ
Современный подход к лечению ГДЯК это консервативный подход с применением комбинированного эндоскопического и медикаментозного гемостаза и эндоскопический гемостаз на фоне динамического эндоскопического наблюдения.
Оценка факторов летальности при ГДЯК и расширение эффективности неоперативного гемостаза привела к эволюции тактических подходов и снижению летальности при лечении данной патологии. Хирурги стали избегать операции «отчаяния» на высоте кровотечения, рецидивов, как операций, выполняемых у неподготовленных декомпенсированных больных в крайне неблагоприятных условиях так как они в большинстве случаев приводили к гибели пациентов. Анализ летальности позволил выявить тот факт, что львиная доля, до 60 – 90% смертности при ГДЯК, приходится на послеоперационную летальность. Снижение уровня летальности при ГДЯК было сопряжено со снижением оперативной активности, переходом к современным высокоэффективным методам неоперативного: эндоскопического, медикаментозного и эндоваскулярного гемостаза.
При этом рецидивы язвенного кровотечения стали принципиально расцениваться как ошибки и погрешности в применении методов неоперативного гемостаза. Так А. А. Щеголевым (2024 г) в выступлении на конференции приводит 264 случая неоперативного гемостаза всего лишь с 1 случаем рецидива кровотечения.
Принципы активного применения неоперативного гемостаза легли в основу NOM стратегии, лежащую в основе современного подхода к лечению ГДЯК.
Оперативное лечение при NOM – cстратегии, вынужденная мера при неэффективности прочих методов гемостаза, применяющаяся крайне редко. В рамках данного подхода западные гадлайны по лечению ГДЯК пишутся гастроэнтерлогами, а не хирургами, о применении оперативного лечения в них практически не упоминается.
Морфологические изменения при язвенном кровотечении
Таблица 2. Стигматы язвенного кровотечения
При патологии длительность фаз стигматов удлиняется.
Классические представления о причинах возникновения язвенной болезни сводятся к нарушению равновесия между защитными и агрессивными факторами. Схематически это отражено на так называемых «весах Shey» (1959),
Факторы агрессии
– Желудочный сок
– Ферменты желудочного сока
– Н. Руlori – цитотоксины. Ощелачивание антрального отдела и гипергастринемия.
Факторы защиты:
Желудочная слизь
Центральную роль при этом играет снижение выработки факторов защиты, где пусковым механизмом является гипоксия, ишемия – при кровопотере, сердечной недостаточности, сепсисе. А. Л. Костюченко и соавт. (2000), Н. А. Майстренко и соавт. (1998) указывают, что результатом стессорных воздействий является возникновение стойкого спазма сосудов чревной зон. Б. Р. Гельфанд и соавт. (2004) полагают, что наиболее выраженные нарушения микроциркуляции у больных в критических состояниях возникают именно в проксимальных отделах пищеварительной трубки вследствие наибольшего содержания в их артериях a—адренорецепторов. А. Л. Костюченко и соавт. (2000), в условиях ишемии слизистой оболочки естественная нейтрализация соляной кислоты становится недостаточной, и даже при обычном уровне кислотной продукции развивается ацидоз слизистой оболочки, которая легко подвергается переваривающему действию пепсина.
Похожие книги
