Гастродуоденальные язвенные кровотечения. Врачу-хирургу - страница 6

Выделение тактических групп позволяет выделить среди них так называемую «проблемную» группу, группу высокого риска рецидива и высокого операционного риска, дающую до 90% летальных исходов. Именно решение вопросов точного выделения данной группы больных с ГДЯК и эффективного их лечения, в условиях, когда неоперативный гемостаз не позволяет избежать рецидива кровотечения, что делает операцию неизбежной.

Дифференцированная тактика диктует ряд подходов, которые в этих условиях позволяют эффективно снизить послеоперационную летальность именно в «проблемной группе». Каким образом?

Гостищев В.К, Евсеев М. А. максимально делают подход к оценке риска как операции, так и рецидива, так и готовности больного к операции объективным. Для этого используется шкала APACHE 3. Комбинированный гемостаз в «проблемной» группе используется для пролонгации без рецидивного периода для предоперационной подготовки больного.

Гостищев В. К., Евсеев М. А. 2008 г. предлагают четкие критерии готовности больного к оперативному лечению, где соответственно возрасту предлагается строго определённое количество баллов шкалы APACHE 3. Эти ученные так же смогли установить временные сроки необходимые для подготовки больных к операции.

Оценка локального гемостаза при гастродуоденальном язвенном кровотечении проводится по классификации J.A. Forrest:

Ia – продолжающееся артериальное кровотечение

lb – продолжающееся венозное или капиллярное кровотечение

IIa – кровотечение остановилось, четко видимый тромбированный сосуд в крае или дне язвы

lIb – кровотечение остановилось, имеется плотно фиксированный сгусток в дне язвы

IIc – кровотечение остановилось, гематин в дне язвы

III – отсутствуют признаки состоявшегося кровотечения, наложения фибрина в дне язвы.

В зависимости от эндоскопической картины диагностическая эзофагогастродуоденоскопия трансформируется в лечебную.

При продолжающемся кровотечении (Forrest Ia, Ib) показано применение комбинированного эндоскопического гемостаза при сочетании следующих методов:

1. инфильтрация 0,01% раствора адреналина;

2. аргоно-плазменная коагуляция;

3. эндоклиппирование.

При остановившемся кровотечении (Forrest IIa, IIb) с целью профилактики рецидива кровотечения применяют методы превентивного эндогемостаза: инфильтрация 0,01% раствора адреналина, аргоно-плазменная коагуляция, орошение нитратом серебра, эндоклиппирование (в моноварианте или в комбинации).

При эндоскопической картине Forrest IIc проведение превентивного эндогемостаза не показано.

На основании клинико-эндоскопической оценки определяется степень риска рецидива кровотечения. Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются:

а) кровопотеря тяжелой и крайне тяжелой степени на момент госпитализации;

б) эндоскопическая картина Forrest la, lb, IIa;

в) размеры язвенного дефекта в желудке более 2,5 см, в двенадцатиперстной кишке – более 1,5 см.

После применения эндоскопических методов остановки кровотечения или превентивного эндогемостаза проводится динамический эндоскопический контроль. Повторные ЭГДС выполняются вне зависимости от наличия или отсутствия клинических признаков рецидива кровотечения. При высоком риске рецидива кровотечения повторные ЭГДС (и – при необходимости – эндогемостаз) выполняются каждые 2 часа. При низком риске рецидива кровотечения повторная ЭГДС выполняется через 6 часов.

После проведения ЭГДС в просвет желудка устанавливается назо-гастральный зонд.