Гастродуоденальные язвенные кровотечения. Врачу-хирургу - страница 5

Активная и активно-выжидательная тактика лечения больных пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями приводит к высокой послеоперационной летальности и поэтому не приемлема для данной категории больных (Кубышкин В. А., и соавт., 2013 г; Шугаев А. И. и соавт., 2009). Можно следующим образом охарактеризовать больных с максимальной степенью операционно-анестезиологического риска и наибольшей вероятностью летального исхода после экстренной операции. Это прежде всего пациенты старше 60 лет, имеющие сопутствующую патологию, поступившие в тяжелом состоянии, с нестабильной гемодинамикой, с указанием на перенесенные ранее сердечно-сосудистые коллапсы и тяжелой кровопотерей.

Риск операции увеличивается, если больной ранее был оперирован на желудке или локализация язвы предполагает большой объем операции (язвы задней стенки ДПК). Важно, что эти признаки усугубляют риск операции как при продолжающемся, так и при остановившемся кровотечении. Следовательно, их необходимо учитывать как для выбора объема операции (при продолжающемся кровотечении), так и для решения вопроса о длительности и качестве предоперационной подготовки при угрозе рецидива кровотечения. (Потахин С. Н., Шапкин Ю. Г. 2014).

Таким образом, высокий риск операции, имеющийся у пожилых коморбидных больных, является на ряду с риском рецидива ГДЯК важным фактором летальности, который должен учитываться при выборе тактики лечения. У этой категории больных важно избегать операции, предпочтительным является неоперативный гемостаз, а в случае выполнения операции предпочтительными являются щадящие не радикальные, а условно-радикальные, паллиативные операции. Выработка тактики лечения с учетом риска рецидива ГДЯК и операционного риска легло в основу создания дифференцированной тактики.

Дифференцированная тактика

Данный тактический подход подробно описан в монографиях Гостищева В. К., Евсеева М. А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. Руководство для врачей. М.:Гэотар, 2008., Вербицкого В. Г., Багненко С. Ф., Курыгина А. А. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии: патогенез, диагностика, лечение. 2004.

Все больные с остановившимся ГДЯК при этом условно делятся на 4 группы в зависимости от риска операции и риска рецидива. Неоперативный гемостаз в следствии несовершенства его методов не позволял избежать операции у больных высокого операционного риска. Так по данным Гостищева В. К. и Евсеева М. А. (2003) комплексное применение эндоскопического воздействия и медикаментозного подавления желудочной секреции позволило остановить продолжающееся кровотечение (Forrest I) у 96% пациентов, однако окончательная остановка ГДЯК при применении консервативных мероприятий гемостаз удалось добиться лишь у 78,5% пациентов. Таким образом, применение средств консервативного гемостаза, включающих механическую компрессию аррозированного сосуда, формирование коагуляционного струпа или клеевой композиции на поверхности язвы, ингибирование кислотно-пептического фактора, имеет своей основной задачей предотвращение ранних рецидивов кровотечения. То есть гемостаз носит не окончательный, а временный характер. В случае уже сформированных очагов ишемического некроза в периульцерозной зоне и при угрозе позднего рецидива кровотечения консервативный гемостаз является временным. имеет своей целью лишь пролонгирование безрецидивного периода для подготовки больного к неотложной операции.