Гастродуоденальные язвенные кровотечения. Врачу-хирургу - страница 2

О противоречивых результатах тактических подходов указывалось в «Руководстве по неотложной хирургии органов брюшной полости» под редакцией академика Савельева В.С, 2004 г.: «… представляются трудными для понимания часто очень несравнимые статистики, когда авторы, декларируя как будто бы одну и ту же „активно-выжидательную“ хирургическую тактику, приводят в процентном отношении довольно разные цифры оперированных по неотложным показаниям. Легко себе представить, что чрезмерная хирургическая активность без полного использования всех возможностей консервативной терапии может дать совсем недостоверные доказательства преимуществ широкого применения неотложных операций». А. А. Щеголев 1993 г. указывал на неблагоприятные результаты активно-выжидательной тактики: летальность – 12,8%, послеоперационная летальность – 32%, летальность при консервативном лечении – 8,6%.

Диагноз рецидива кровотечения, как правило, всегда является запоздалым (Гостищев В. К., Евсеев М. А. 2008). Это наблюдается в силу отсутствия в ранние сроки от начала. типичных местных симптомов кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта, мелена, рвота кровью проявляются при серьезной кровопотере, часто спустя часы от начала кровотечения. Оперативные вмешательства, выполняемые на фоне рецидива кровотечения (так называемые операции отчаяния), характеризуются возрастанием числа послеоперационных осложнений в 2,8 раза и летальных исходов в 5,9 раза по сравнению с неотложными операциями, выполненными в безрецидивный период.

Таким образом, основным фактором развития летальных исходов при ГДЯК при активно-выжидательной тактике является рецидивная геморрагия. Развивающиеся в ответ на первичную кровопотерю нарушения гомеостаза, исходно имевшие характер компенсации и субкомпенсации, при рецидиве ГДЯК прогрессируют с развитием состояния глубокой декомпенсации. Возникновение рецидива острого гастродуоденального язвенного кровотечения определяет прогрессирование системных постгеморрагических нарушений с развитием синдрома малого выброса, ДВС-синдрома, синдрома полиорганной недостаточности, что истощает организм больного и закономерно сопровождаются высоким уровнем летальности.

Типичное время для рецидива кровотечения 12—72 часа. рецидив кровотечения в 97% случаев развивается в течение 72 ч после его первого эпизода (Lin et al., 1994).

Сравнительный анализ морфологических изменений, динамики парциального давления кислорода и окислительно-восстановительного потенциала в тканях периульцерозной зоны позволили прийти к выводу, что, сообразно особенностям патогенеза, можно выделить два варианта рецидивной геморрагии.

При первом варианте рецидив развивается в течение 48 часов от момента первичного гемостаза и патогенетически связан либо с прогрессированием фибриноидного некроза в дне язвы при неугнетенной желудочной кислотопродукции, либо с дислокацией тромба из просвета аррозированного в дне язвы сосуда (вторичное раннее кровотечение).

При втором варианте повторные кровотечения возникают позднее 48 часов, на фоне гипо- или анацидного состояния при медикаментозном подавлении желудочной секреции, и развиваются вследствие ишемического некроза расположенных в глубине периульцерозной зоны тканей, в том числе стенки крупных сосудов мышечного и подслизистого слоя (вторичное позднее кровотечение). Предрасполагающими факторами острой локальной ишемии и ишемического некроза являются состояние массивной кровопотери с прогрессирующими гемической и циркуляторной гипоксией, редукцией спланхнического кровотока при централизации кровообращения, гиперкоагуляционным синдромом, переходящим в гиперкоагуляционную фазу ДВС-синдрома, а также предсуществующие дегенеративные изменения микроциркуляторного русла в рубцовом поле хронических язв. Преобладание больных с рецидивом среди всех умерших от гастродуоденального кровотечения достигает 60—80%