Гастродуоденальные язвенные кровотечения. Врачу-хирургу - страница 3

Таким образом, на фоне общего снижения числа операций при ГДЯК как необходимой меры улучшения результата лечения, возникла необходимость выделения группы больных высокого риска рецидива, как группы больных, которых надо оперировать в благоприятных условиях дорецидивного периода при стабилизации кровообращения на высоте компенсации сопутствующей системной и органной патологии.

Советский хирург, профессор Е. Л. Березов говорил (1973 г.): «Если ты располагаешь какими-нибудь средствами, позволяющими предугадать, остановится ли данное кровотечение самостоятельно или на это рассчитывать нельзя, то вопрос решался бы совсем просто, и никаких разногласий в выборе методов лечения не было бы».

Таким средством явились расчётные шкалы прогноза рецидива. Они направлены на то, чтобы предугадать остановится язвенное кровотечение или будет его рецидив. В том случае, если рецидив неизбежен, то больного надо оперировать.

Schoenberg M.H. (2001) писал о том, что подгруппа пациентов пожилого возраста, страдающих артериальной гипотензией из-за повторного кровотечения, с большими язвами и рядом других заболеваний должна быть немедленно оперирована, поскольку эндогемостаз часто оказывается безуспешным. Хирургическое вмешательство должно быть ограничено обеспечением безопасного гемостаза.

Данная тактика обозначается, как активно-индивидуализированная (Гостищев В. К., Евсеев М. А.). Суть ее заключается в том, что на основании выявления у больных с остановившимся ГДЯК факторов риска формируется группа больных высокого риска рецидива кровотечения язвенного кровотечения. Этим больным еще до развития как бы неизбежного рецидива, после интенсивной предоперационной подготовки, на пике стабилизации состояния и нормализации функций выполняется срочное оперативное лечение. Оно благодаря знаниям о факторах риска рецидива, выполняется не на высоте кровотечения, а до развития рецидива, операция предупреждает рецидив, таким образом избегается операция отчаяния, характеризующаяся высоким уровнем летальности.

Кровотечение из гастродуоденальных язв является показанием к неотложной операции, когда с помощью нехирургических методов кровотечение либо не удаётся остановить, либо слишком велика угроза его рецидива. В экстренном порядке оперируются больные с профузным продолжающимся кровотечением и геморрагическим шоком с клинико-анамнестическими указаниями на кровотечение язвенной природы; больные с массивным кровотечением, для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными, а также больные с рецидивом кровотечения в стационаре. Срочная операция показана больным с язвенным кровотечением, остановка которого консервативными способами является недостаточно надёжной и имеются указания на высокий риск рецидива кровотечения. Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, производится в течение 12—24 часов от поступления – времени, необходимого для подготовки больного к операции. Следует лишь подчеркнуть, что число таких больных, по мере внедрения надёжных средств неоперативного гемостаза, постепенно сокращается. Прогноз рецидива остановленного эндоскопически кровотечения основывается на синтезе клинико-лабораторных данных (отражающих, в основном, интенсивность кровотечения) и результатах эндоскопического исследования. К клинико-лабораторным критериям высокой угрозы рецидива кровотечения относят: признаки геморрагического шока; обильная рвота кровью и/или массивная мелена; дефицит глобулярного объема, соответствующий тяжелой степени кровопотери. Эндоскопическими критериями высокой угрозы возврата кровотечения являются: продолжающееся артериальное кровотечение в момент исследования; крупные тромбированные сосуды в язвенном кратере; язвенный дефект большого диаметра и глубины, локализация язвы в проекции крупных сосудов. Наличие двух любых неблагоприятных факторов расценивается как свидетельство существующей угрозы повторного кровотечения.