Гемодинамика для клинициста - страница 5

УИ = 3,9/72*1000=54 (мл/м^>2/уд.)                              (3.7а)

У здоровых молодых взрослых во время интенсивной физической нагрузки СИ может возрастать в 5 раз, то есть доходить до 18 л/мин./м^>2. Троекратное увеличение СИ обеспечивается хронотропно за счет нарастания ЧСС (в среднем от 60 до 180 уд./мин.), а остальное увеличение СИ происходит за счет нарастания УИ (рис.3.2) [3], то есть, максимальный УИ может быть 100 мл/м^>2/уд., после чего увеличение УИ останавливается и человеческое сердце превращается в насос с постоянным ударным объемом (УО):

УО = УИ * ППТ (мл/уд.)                                    (3.8)

Причем УИ может увеличиваться только когда ЧСС не выше 120 уд./мин. [3]. Увеличение УИ происходит за счет совместного приращения внутрисосудистого объема крови (волемии) и сократительной функции миокарда (инотропии), а также снижения периферического сосудистого сопротивления [4]. Сердце, таким образом, представляет собой пульсовой насос, способный изменять как частоту сокращений (ЧСС) так и объем пульсового выброса (УО).

Рис.3.2. Увеличение УИ и СИ как функция ЧСС в ответ на возрастание

потребности в кислороде [3].

3.1. Критерии выживаемости в раннем послеоперационном периоде.

В 1985 г. группа калифорнийских ученых изучала ретроспективно связь между выживаемостью пациентов после больших хирургических операций и различными показателями гемодинамики, полученными во время послеоперационного периода с помощью обширного инвазивного мониторинга [5]. Графики этого исследования, представленные на рис.3.3, показывают, что только два параметра [индекс доставки кислорода (DО_>2I) и пульсовой индекс работы левого желудочка (ПИРЛЖ)] строго коррелируют с выживаемостью. Также выживаемость пациентов прямо пропорционально увеличивается с нарастанием индекса потребления кислорода (VО_>2I), но ни как не коррелирует с ЧСС. Это исследование позволило обнаружить временной интервал выживаемости – первые 36 часов после операции. Если в течение него поддерживать DО_>2I и УИРЛЖ выше, обнаруженного в исследовании, порога выживаемости, то обеспечивается 100% выживаемость.

Врачам и физиологам более известен минутный индекс работы левого желудочка (МИРЛЖ), который показывает количество физической работы левого желудочка за одну минуту по поднятию давления крови от уровня ДЗЛА до АДср. из расчета на единицу ППТ:

МИРЛЖ = 0,0144 * (АДср. – ДЗЛА) * СИ (кг*м/м^>2/мин)      (3.9)

Ударный индекс работы левого желудочка (УИРЛЖ) показывает количество физической работы левого желудочка за период одного сердечного цикла по поднятию давления крови от уровня ДЗЛА до АДср. из расчета на единицу ППТ и определяется как:

УИРЛЖ = 0,0144 * (АДср. – ДЗЛА) * УИ (г*м/м^>2)            (3.10)

где: АДср. – среднее артериальное давление, ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии, которое для неинвазивных методов исследования принимают постоянно равным 6 мм рт.ст., СИ – сердечный индекс, УИ – ударный индекс.

Физиологически МИРЛЖ и УИРЛЖ прямо пропорциональны способности миокарда усваивать кислород.

Основной вывод Shoemaker с соавторами [5] такой – чтобы обеспечить 100% выживаемость после тяжелых хирургических операций необходимо поддерживать первые 36 часов после операции два интегральных гемодинамических параметра на уровнях выше порога выживаемости:

DО_>2I 700 мл/мин/м^>2                        (3.11)

УИРЛЖ 70 г*м/м