Читать онлайн Дмитрий Ястребов, Дмитрий Искра - Хроническая боль. Неинвазивная нейромодуляция

© Воропаев А.А., Искра Д.А., Лученков В.В., Ястребов Д.Н., 2017

© Издательство ИТРК, издание и оформление, 2017

Монография посвящена проблеме боли и возможностям ее решения.

Проблема хронической боли носит мультидисциплинарный характер, имеет высокую актуальность и социально-экономическую значимость.

Структурно-информационный подход позволяет раскрыть новые аспекты и установить новые закономерности хронизации болевых синдромов, явление миграции ноциогенных зон, трансформации болевого синдрома с формированием самостоятельной нозологической формы – алгической болезни.

Авторами монографии представлено клинико-патогенетическое обоснование основных направлений терапии боли, концептуальные основы неинвазивной нейромодуляции (терапевтическим нетепловым воздействием электромагнитных физических факторов на различные отделы соматической и вегетативной нервной системы) в лечении хронической боли.

Издание рассчитано на широкий круг врачей – специалистов, заинтересованных в совершенствовании знаний по проблеме хронической боли (травматологов, ортопедов, неврологов, нейрохирургов, физиотерапевтов и др.).

The monograph is devoted to the problem of the pain and its possible solutions.

The problem of the chronic pain is multidisciplinary in nature, it has a high relevance and social and economic significance.

Structural and informational approach enables to demonstrate new aspects and to establish new consistent patterns of the pain syndromes chronization, the phenomenon of migration of the nociogenic zones, transformation of the pain syndrome with the formation of an independent nosological form – algetic disease.

The authors present the clinical and pathogenetic substantiation of the main directions of the therapy of the pain, conceptual basis of the non-invasive neuromodulation (nonthermal therapeutic effects of electromagnetic physical factors on the various parts of the somatic and autonomic nervous system) in the treatment of the chronic pain.

The publication is intended for a wide range of medical specialists, interested in the improvement of the knowledge on the problem of chronic pain (traumatologists, orthopedists, neurologists, neurosurgeons, physiotherapists, etc.)

Теоретической и практической основой книги послужило сделанное авторами открытие – «Явление миграции ноциогенной зоны в сенсорноалгической системе организма человека». Книга посвящена одной из важнейших проблем теоретической и клинической медицины – хроническим болям. Лицевые и поясничные боли характеризуются большим числом хронических форм, с частыми и продолжительными обострениями. Лечение этих форм боли является сложной задачей неврологии и нейрохирургии. В патогенезе хронических болей до сих пор остаются нерешенные теоретические проблемы, которые затрудняют прогресс в диагностике и лечении. По данным разнообразных клинико-статистических и клинико-экономических исследований затраты на диагностику и лечение только поясничных болей составляют 5 млрд долл., а также 14 млрд долл. на компенсацию нетрудоспособности работающим, инвалидность и судебные издержки (по данным страховых компаний США). Поиски адекватной патогенетической терапии имеют большую медицинскую и социально-экономическую значимость. Все перечисленное подчеркивает актуальность и социальную значимость темы представленной книги, целью которой явилось на основе информационно-структурного анализа динамики стойких болевых синдромов раскрыть механизмы их хронизации и разработать систему регионально-интегративной терапии и профилактики хронического болевого синдрома.

Приведенный в книге материал соответствует требованиям обоснованности, достоверности и новизны, основывается на проведенных авторами клинико-нейрофизиологических и нейроморфологических исследований.

Клинико-нейрофизиологическое исследование, выполненное на большом клиническом материале (1885 пациентов, из них: 1192 больных с тригеминальной невралгией, 296 – с люмбалгиями, 149 – с артралгиями, 217 – с цервикалгиями, 31 – с абдоминалгиями), позволило выявить миграцию ноциогенных зон по каналам прямой и обратной афферентации и обосновать концепцию регионально-интегративного патогенеза хронической боли.

Подтверждением теории миграции ноциогенных зон в сенсорноалгической системе служат проведенные авторами нейроморфологические исследования механизмов нейропластичности, компенсаторно-восстановительных процессов в спинномозговых узлах и мотонейронах спинного мозга в норме и при перерезке седалищного нерва у взрослой крысы.

Открытие базируется на теории функциональных систем П.К. Анохина – К.В. Судакова, модели патологических детерминант Г.Н. Крыжановского и информационно-структурной теории боли В.М. Назарова – В.Д. Трошина.

Установлено неизвестное ранее явление миграции ноциогенной зоны в сенсорноалгической системе организма человека, заключающееся в том, что в эксперименте и в клинике хронической боли ноциальный код из ноциогенной зоны (голова, тело, внутренние органы) распространяется в ноциогенные структуры периферической и центральной нервной системы по каналам прямой и обратной сенсорной афферентации, формируя доминантные и субдоминантные ноциогенные зоны различного уровня. При этом, с выключением первых с помощью инвазивных и неинвазивных технологий, вторые становятся доминантными, что обуславливает хронизацию патологического процесса с трансформацией болевого синдрома в самостоятельную алгическую болезнь, проявляющуюся выраженным клиническим полиморфизмом вследствие сложных информационно-структурных взаимодействий доминантных и субдоминантных зон и характеризующихся: 1) гетерогенностью и хаотичностью пространственных параметров боли по отношению к зонам иннервации ноциогенных структур; 2) отсутствием топографической ограниченности временных параметров периферической и центральной сенситизации с усилением боли – от мгновенных до продолжительных; 3) взаимным подавлением, вытеснением и миграцией очагов боли; 4) сменой монокаузальной зависимости болевого синдрома поликаузальной с возможностью обратного процесса в ходе регионально-интегративных мероприятий при мультидисциплинарном подходе; 5) взаимосвязью хронической боли с выраженными когнитивными, эмоциональными и вегетативными реакциями.

Полученные авторами результаты исследования имеют высокую научную и практическую значимость, существенно дополняют представления о болевых синдромах, объясняют разнообразие, полиморфность, динамичность боли и механизмы ее хронизации.

На основе открытия авторами разработана программа и система регионально-интегративной восстановительной терапии больных с хронической болью. Система реабилитации включает проведение инвазивных технологий, нейрофармакои нейрофизиомодуляций с проведением когнитивно-поведенческой терапии, что значительно повышает эффективность лечения и качества жизни больных.

На основании открытия получено 15 патентов.

Открытие зарегистрировано в реестре Федеральной службы по интеллектуальной собственности (Роспатент) и Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации (ВАК).

Актуальность проблемы хронических болевых синдромов трудно переоценить. В настоящее время в развитых странах мира, в том числе в США, ученые-медики говорят о «молчаливой эпидемии» боли. По результатам проведенного в 2000 г. исследования, 36 миллионов американцев в течение года пропускают работу из-за болей, вызванных различными причинами, и 83 миллиона жителей этой страны указали, что боль влияет на их участие в различных видах деятельности, что обусловливает существенные экономические потери.

Хроническая боль оказывает серьезнейшее влияние как на самих пациентов, так и на их семьи. В серии проведенных в развитых странах исследований было убедительно доказано негативное воздействие хронической боли на качество жизни больного, выражающееся в уменьшении способности к концентрации, затруднении исполнения служебных обязанностей и занятий физической культурой, нарушении социализации и выполнения повседневных дел, ухудшении ночного сна. Все указанные факторы приводят, в конечном счете, к развитию у пациентов депрессии, социальной изоляции и снижению их самооценки.

С точки зрения распространенности болевых синдромов конкретной локализации в развитых странах лидирующее положение занимают боли в костях и суставах, а также боли в спине, составляя в сумме порядка 75–80 % от всех болей. Около 15 % всех болей составляют головные боли. Болевые синдромы других локализаций представлены в значительно меньшей пропорции.

По данным гендерной статистики, болевые синдромы преобладают среди женского населения. В разных странах женщины составляют от 53 до 61 % в структуре пациентов с болью.

Тяжким бременем ложится хроническая боль на бюджеты развитых стран. В частности, расходы на лечение пациентов с хронической болью достигают в США – 86,2; в Великобритании – 12,3; в Нидерландах – 4,8 млрд долларов (van Tulder et al., 1995; Manladakis, Gray, 2001; Turk, 2002).

С социально-экономической точки зрения также очень важным является тот факт, что число пациентов с хронической болью увеличивается с возрастом и занимает значительное место в трудоспособный период жизни. Также заслуживает серьезного отношения тот факт, что более чем у половины больных боль носит умеренный или выраженный характер.

Зачастую хроническая боль носит постоянный характер и длится годами. Международное исследование, проведенное в Австралии, Европе и Соединенных Штатах, показало, что более половины пациентов страдают хронической болью на протяжении 5 лет и от 21 до 46 % больных – до 10 лет (Blythetal., 2003).

Боль подавляет эмоции и унижает человеческое достоинство. Так, 21 % пациентов с хронической болью находятся в состоянии депрессии, 26 % чувствуют страх, 31 % склонны к суициду, а 49 % ощущают себя старше реального возраста (Lazarus, Neumann, 2001).

И без того серьезное положение дел осложняется еще и тем обстоятельством, что пациенты испытывают объективные трудности в поисках врача, способного эффективно решить их проблемы. Проведенными в развитых странах исследованиями было установлено, что 25 % пациентов, страдающих хронической болью, трижды меняли лечащего врача, поскольку продолжали, несмотря на лечение, испытывать боль. В числе других причин смены врача указывались несерьезное отношение врачей к жалобам пациентов, их нежелание применять активные методы лечения болей, а также – недостаток у врачей знаний о том, как лечить боль. Причем 28 % пациентов полагают, что проблема их боли неразрешима. Прекрасная иллюстрация высказывания, что пациент с хронической болью является медицинским сиротой!

Серьезным препятствием на пути разработки методов лечения боли являются трудности ее объективизации, поскольку не существует прямой анатомической зависимости между интенсивностью болевого ощущения и степенью повреждения тканей (Turk, Melzak, 2001). Опыт переживания боли является уникальным в каждом конкретном случае.