Кардиология: 9 глав о диагностических ошибках - страница 28

При общем признании различного характера ангинозных болей и прочих кардиалгий постановка диагноза стенокардии только на основании болевого симптома на самом деле представляется весьма сложной задачей. Одинаково часто встречается и гипо-, и гипердиагностика стенокардии. Рассмотрим следующие наблюдения.

Больной Б., 52 года

Госпитализирован в клинику с жалобами на боли в грудной клетке, преимущественно за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке (ходьба до 25 м) и в покое при перемене положения тела, ощущение перебоев в работе сердца.

Анамнез заболевания: считает себя больным последний год, когда стало повышаться АД до 180/100 мм рт. ст. Лечится, но принимает лекарства не постоянно. Около двух недель назад после сильного волнения появились описанные выше боли в сердце, сердцебиения. Последние два дня отмечает перебои в сердце. На ЭКГ недельной давности, снятой в поликлинике, определяется ритм коронарного синуса, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, предсердная экстрасистолия. В биохимическом анализе крови отмечено умеренное повышение холестерина (5,9 ммоль/л) и глюкозы (6,2 ммоль/л). Курильщик. Выкуривает около 1,5 пачки сигарет в день.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Гиперстенического телосложения, повышенного питания. Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Мышцы развиты нормально. Лимфатические узлы не увеличены. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Область сердца не изменена. Границы сердца расширены влево на 1 см. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. Ритм правильный. ЧСС – 64 уд./мин. АД – 160/90 мм рт. ст. Живот доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание в норме.

Диагноз при поступлении: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК 3. Артериальная гипертония, степень 2. Атеросклероз аорты, коронарных сосудов. Предсердная экстрасистолия. Ожирение, степень 2. Нарушение толерантности к глюкозе.

Анализ крови: гемоглобин – 135 г/л, эритроциты – 4,69 млн, лейкоциты – 7,7 тыс., палочкоядерные – 1 %, сегментоядерные – 60 %, эозинофилы – 4 %, лимфоциты – 31 %, моноциты – 4 %, СОЭ – 10 мм/час. Биохимический анализ крови:[9] глюкоза – 5,94 ммоль/л, общий белок – 83,4 г/л, общий билирубин – 15 мкмоль/л, креатинин – 89 мкмоль/л, общий холестерин – 5,05, ЛПНП – 4,3, ЛДГ – 389, натрий – 139, калий – 4,9.

ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 54–60 уд. в мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (функциональная). На одной из ЭКГ недельной давности, снятой в поликлинике, ритм коронарного синуса, в остальном – данные те же.

ЭхоКГ: аорта – уплотнена, не расширена – 33 мм. Аортальный клапан – створки не уплотнены, раскрытие 17 мм. Левое предсердие – не увеличено, 37 мм. Левый желудочек – не увеличен: КДР – 52 мм, КСР – 31 мм. Фракция выброса не снижена 60 %. Митральный клапан: створки уплотнены, дискордантные. Межжелудочковая перегородка не утолщена – 11 мм. Задняя стенка не утолщена – 11 мм. Правый желудочек не увеличен – 29 мм. Диастолическая дисфункция левого желудочка 1-го типа (нарушение релаксации). Митральная регургитация 1-я ст., трикуспидальная – 1-я ст., легочной артерии – 1-я ст.

Проба с нагрузкой (велоэргометрия) на третий день госпитализации: достигнута нагрузка 125 Вт, при этом ЧСС 153 уд./мин., АД 180/100 мм рт. ст. Критерий прекращения пробы: достижение субмаксимальной ЧСС. Ишемических изменений не выявлено.