Кардиология: 9 глав о диагностических ошибках - страница 31

Выполняя это требование стандарта, нельзя не иметь в виду, что, по различным данным, чувствительность ЭКГ-покоя в диагностике низка и составляет всего 25–50 %. Она бывает нормальной примерно у половины больных со стабильной стенокардией, а неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST и зубца T), по данным Фремингемского исследования, часто встречаются в общей популяции – у 8,5 % мужчин и 7,7 % женщин. Для увеличения информативности ЭКГ рекомендуется использовать нагрузочные пробы. О них и других верифицирующих методах диагностики стенокардии речь пойдет в следующей главе. На этих страницах сосредоточим внимание на другом – на скрининговых методах диагностики ИБС.

Требованиями, предъявляемыми к тесту для проведения скрининга, определено, что, помимо его безопасности и простоты выполнения, он должен обладать высокой чувствительностью и специфичностью. Идеальный скрининговый тест, по Р. Флэтчер, должен проводиться в течение короткого времени, не требовать особой подготовки пациента и быть недорогим. В качестве такого теста сегодня предлагается программа «Кардиовизор», разработка которой в последнее десятилетие велась при научном руководстве Российского кардиологического научно-производственного комплекса.

Основанная на новой модели биогенератора сердца программа позволяет провести дисперсионное картирование и получить топографический «портрет» сердца, в котором низкоамплитудные характеристики ЭКГ кодируются определенным цветом – от светло-зеленого до бурого. В норме сердце – вид эпикарда слева и справа – окрашено различными оттенками зеленого. При изменении состояния сердца, возникновении патологического очага миокарда поверхностный эпикард на «портрете» принимает другую окраску. Зоны ишемии обозначаются красным цветом. По данным исследований, чувствительность к патологическим изменениям составляет не менее 95 % и наиболее высока у больных с ИБС при наличии рубцовых изменений и внутрижелудочковых блокад. При ИБС без рубцов чувствительность ниже. Специфичность по отношению к ИБС в разных группах составляет от 76 до 90 %, в том числе для ранних признаков ишемии – 67 %. Для повышения этих показателей мы используем пробу с нагрузкой (приседания, 5-минутная ходьба). Отсутствие изменения цвета после пробы вполне надежно исключает ишемию миокарда. «Портреты» сердца индивидуальны у разных пациентов и имеют высокую воспроизводимость. Предельная простота прибора и кратковременность исследования (регистрация записи занимает 30 секунд, столько же – обработка сигналов и построение «портрета») позволяют применять его для скрининга, а также при оценке динамики состояния больного в процессе лечения. Приведем такое наблюдение.

Больной Д., 48 лет

Жалобы на дискомфорт в области сердца, боли в сердце неопределенного характера, возникающие утром после вставания, продолжающиеся до 5 минут и проходящие самостоятельно. Данные явления появились около месяца назад. АД периодически повышается до 160/100 мм рт. ст., в связи с чем он принимает ренитек. В анамнезе – детские инфекции, гепатит А. Не курит. До возникновения болей регулярно занимался физическими упражнениями (тяжелая атлетика). В семейном анамнезе: отец умер в 52 года от инфаркта миокарда, брат в 46 лет – внезапная смерть.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Нормостеник. Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Мышцы хорошо развиты. Лимфатические узлы не увеличены. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 уд./мин. Область сердца не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, шумы не выслушиваются. Ритм правильный. ЧСС – 68 уд./мин. АД – 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание в норме.