Кардиология: 9 глав о диагностических ошибках - страница 7

Трудности в диагнозе возникают, если нет способности быстро мобилизовать для решения задачи весь имеющийся запас знаний и клинический опыт, вовремя изменить направление рассуждений, когда это диктуется ходом течения болезни и динамикой состояния больного, делает клиническое мышление гибким. Для выработки правильного клинического мышления имеет значение каждодневный самоконтроль, способность к самокритике и анализ каждой ошибки. Известный французский клиницист, профессор Мартине писал: «Нет ничего более поучительного, чем диагностическая ошибка, распознанная, анализированная и продуманная. Ее воспитательное значение намного выше правильной диагностики при условии, что этот анализ будет верным и методичным».

«Надо больше доверять себе, – говорил Шерлок Холмс. – Пора бы мне знать, что если какой-нибудь факт идет вразрез с длинной цепью логических заключений, значит, его можно истолковать иначе». Этот совет стоит того, чтобы ему следовать, тем более что его автор, Артур Конан Дойль, был врачом. Но не все заключения врачей нужно принимать на веру. Нередко больной приходит к врачу уже с готовым диагнозом, предъявляя соответствующие справки, заключения. В таких случаях следует помнить, что каждый врач может ошибиться; кроме того, больной может заболеть другим заболеванием. Поэтому, чтобы избежать ошибок с этой стороны, к больному подходят без всякого предвзятого мнения, без внушенного больным диагноза, но с обоснованным и разумным скептицизмом, составляя собственное мнение о его состоянии.

Отчасти с множественностью диагностических процедур, а также узких специалистов связано то, о чем писал И.А. Кассирский: «С болью в сердце я уже теперь иногда вижу врачей, которых бы назвал «врачами-диспетчерами». Они направляют больных на исследование «туда», потом «сюда», вызывают консультантов, регистрируют все тщательно в истории болезни. Их нельзя обвинить в невнимании к больным – нет, формально они все делают для больных, но они мало знают, они все воспринимают в терминологическом, «готовом» виде, сами они ничего не «переваривают», не утомляют себя мучительными раздумьями о диагнозе и лечении. Получается впечатление, что они берегут себя. А ведь врач должен все время искать, контролировать, сомневаться и размышлять».

Важнейшая составляющая клинического контекста диагностики – работа с документами больного. Она включает не только упомянутые заключения специалистов, но главным образом анализ данных обследования. Объемы получаемой информации и соответственно время, которое требуется для осмысления, в последние десятилетия существенно возросли. В практику внедрены различные лабораторные тесты, а также электрофизиологические, ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные, магнитно-резонансные и другие способы оценки строения и функции сердца. Результаты такого стремительного прогресса в развитии диагностических методов в кардиологии очевидны: сегодня прижизненно выявляются те детали, которые раньше раскрывались даже не на секции, а лишь при гистологическом исследовании (например, строение атеросклеротической бляшки, изучаемое при внутрисосудистом ультразвуковом исследовании). Однако это вызывает ряд сложностей. Прежде всего, каждый метод имеет определенную, причем не 100 %-ную, информативность (показатели чувствительности и специфичности, положительной предсказующей ценности), а также ряд ограничений и иногда противопоказаний в применении. Их проведение занимает определенное время (до нескольких часов, суток), а если пребывание больного в стационаре кратковременно, то нельзя провести весь запланированный комплекс. Иногда они связаны с безопасностью для самого пациента (инвазивные методы напрямую сопряжены с риском для жизни), иногда – состояние больного бывает крайне тяжелым, не позволяющим провести необходимые диагностические манипуляции. Наконец, большая стоимость ряда процедур (электрофизиологическое исследование, мультиспиральная компьютерная томография, внутрисосудистый ультразвук и др.) делает некоторые из них труднодоступными. С этим тоже нужно считаться.