План лечения Эйба изначально фокусировался на текущих когнициях и проблемном поведении, что мешало работе над достижением целей. Мы обсуждали повышение активности с учетом ценностей и устремлений Эйба, и он начал отслеживать свой положительный опыт. К середине курса мы добавили фокус на глубинных убеждениях, которые подрывали его уверенность в себе. В конце лечения мы сместили акцент на планирование будущего, предвосхищение препятствий и разработку плана по их преодолению. Мы также формировали адаптивный ответ на дисфункциональные когниции и фокусировались на когнициях и поведении, важных для предотвращения рецидива.
Я концептуализирую проблемы Эйба в трех временны́х рамках. Во-первых, я выявляю текущие когниции, которые мешают реализации его устремлений («Я неудачник», «У меня ничего не получается»), а также поведенческие препятствия, поддерживающие депрессию (изоляция, низкая активность). Во-вторых, я определяю провоцирующие факторы, которые влияли на восприятие Эйба, когда депрессия только начиналась. На работе ему приходилось туго – и он лишился ее; критика жены набирала обороты – в итоге они развелись. Эти события убедили его в том, что он некомпетентен. В-третьих, я высказываю гипотезу о ключевых событиях периода развития и его устойчивых паттернах интерпретации этих событий, которые могли поспособствовать депрессии. Когда Эйб был младшим школьником, мать ожидала, что он возьмет на себя значительную часть работы по дому, к чему в то время он был совершенно не готов. Вместо того чтобы осознать, что мама ждет от него слишком многого, он посчитал ее критику обоснованной.
Принцип 2. КПТ предполагает построение устойчивых терапевтических отношений. У всех клиентов разная способность устанавливать крепкий терапевтический альянс. С Эйбом наладить отношения было легко, хотя поначалу он скептически относился к мысли, что я могу ему помочь. Вклад в укрепление нашего терапевтического альянса вносило все: использование роджерианских[3] консультативных навыков, получение обратной связи по поводу плана лечения, принятие решений насчет лечения в сотрудничестве с ним, рациональное обоснование интервенций, использование самораскрытия, получение обратной связи во время и в конце сессий и усердная работа над тем, чтобы достичь прогресса (и чтобы он признал это).
В общем, чтобы вовлечь клиента в эффективную работу, нужно потратить время на развитие терапевтических отношений. Используйте эти взаимоотношения как свидетельство того, что негативные убеждения клиента, особенно в отношении себя (и иногда в отношении других), ошибочны, а более позитивные убеждения соответствуют реальности. Если терапевтический альянс крепок, вы можете увеличить время, отведенное на помощь в преодолении препятствий, с которыми клиенты столкнутся на следующей неделе. При работе с некоторыми клиентами, особенно с расстройствами личности, требуется акцент на терапевтических отношениях и продвинутых стратегиях построения альянса (J. S. Beck, 2005; Beck et al., 2015; Young, 1999).
Принцип 3. КПТ подразумевает непрерывное наблюдение за прогрессом клиента. В первом руководстве по КПТ под названием «Когнитивная терапия депрессии» (Beck et al., 1979) терапевтам рекомендовалось использовать еженедельные чек-листы симптомов и получать от клиентов обратную связь в конце сессии как в устной, так и в письменной форме. С тех пор многочисленные исследования продемонстрировали, что постоянное наблюдение улучшает исход лечения (Boswell et al., 2015; Lambert et al., 2001, 2002; Weck et al., 2017). С развитием подхода, направленного на восстановление, многие КПТ-терапевты измеряют активность клиента, прогресс в достижении целей, чувство удовлетворения и ощущение связи с другими людьми.
