Методы исследования нутритивного статуса у детей и подростков - страница 3

Имеет значение определение индекса Тура – отношение массы тела при рождении (г) к длине тела при рождении (см). Значение индекса менее 60 указывает на внутриутробный дефицит питания или так называемую пренатальную гипотрофию.

В последние годы пренатальную гипотрофию рассматривают как проявление задержки внутриутробного развития (ЗВУР). Гипотрофический вариант ЗВУР имеет аналоги в МКБ-10: «Маловесный для срока» (О36.5), «Маловесный для гестационного возраста плод» (Р05.0) и «Недостаточность питания плода» (Р05.2). Этот вариант ЗВУР развивается при воздействии неблагоприятных факторов на плод в последние месяцы беременности. Воздействие этих факторов в первые недели беременности приводит к формированию гипопластического типа ЗВУР, аналогами которой в МКБ-10 являются диагнозы: «Малорослый для срока» (О36.5), «Малый размер плода для гестационного возраста» (Р05.1).

При изучении карты развития ребенка важно оценить уровень и гармоничность физического развития в разные периоды наблюдения, темпы роста и развития ребенка (массо-ростовые прибавки на протяжении жизни), выявить наличие возможных гетерохроний развития и их причины (острые или обострение хронических заболеваний, травмы, операции, изменение характера питания). Наиболее удобным представляется метод центильных графиков, позволяющий наглядно представить все сведения о состоянии питания.

В качестве примера приведем данные физического развития ребенка 10 лет 9 мес. (табл. 2).

Таблица 2

Данные физического развития мальчика 10 лет 9 мес.

Из ориентировочной оценки физического состояния на момент осмотра (по эмпирическим формулам) следует, что ни один из показателей не соответствует паспортному возрасту ребенка. Рост мальчика (возрастная группа 11 лет), как и все зависимые от него признаки, низкий и соответствует 7 – 8 годам. По возрастным центильным таблицам рост, масса тела, окружность груди попадают в зону менее 3-го центиля. Необходимое в этом случае уточнение положения зависимых от роста признаков по вневозрастным центильным таблицам свидетельствует о гармоничном уровне антропометрических показателей.

Для оценки физического развития мальчика, как и в других случаях, когда все или один из оцениваемых антропометрических признаков попадают в крайние зоны центильных таблиц (1-ю или 7-ю зоны), всегда необходим, в первую очередь, анализ темпов роста с рождения с определением его уровня на момент осмотра, затем – контроль темповых прибавок и уточнение уровня зависимых признаков по вневозрастным центильным графикам.

Рис. 1. Пример динамики антропометрических данных мальчика 10 лет 9 мес.: а – длины тела; б – массы тела; в – состояния питания: масса тела по длине тела

В рассматриваемом примере (рис. 1, а, б, в) снижение темпов роста имело место с 5-летнего возраста с явным замедлением в интервале 9 – 10 лет и выходом на субнанизм. Причем уровень питания мальчика за весь период наблюдения оставался средним (интервал 25 – 75-го центилей по вневозрастным графикам). В дифференциальной диагностике существенным является тот факт, что имеющаяся на момент осмотра низкорослость не сопровождается грубыми нарушениями пропорций тела (высота головы 21 см, длина ноги 64 см, средняя точка – на симфизе), что в совокупности с анамнестическими и клиническими данными поможет в дифференциальной диагностике нарушения роста.

Следует отметить, что нередко получаемая по возрастным таблицам разница центильных зон оцениваемых признаков, равная единице, не будет отражать «гармоничность развития». Например, мальчик 11 мес. с длиной тела 77 см (по центильной таблице 4-я зона) имеет массу тела 8900 г (3-я зона возрастной центильной таблицы). Однако заключение по анализу питания ребенка по вневозрастной центильной таблице свидетельствует о «низком питании» (масса по длине тела – 2-я зона), что явно не может коррелировать с гармоничным развитием ребенка, отражая состояние гипотрофии.