Нефрология: неотложные состояния - страница 16

Артериальная гипотензия, возникающая или нарастающая при нефротическом кризе, обусловлена как вазодилатирующим действием кининов, так и гиповолемией, связанной со снижением онкотического давления крови, а также, возможно, гипонатриемией. Артериальная гипотензия приводит к снижению перфузии почечной ткани, в связи с чем при нефротическом кризе наблюдают снижение скорости клубочковой фильтрации, нередко сопровождающееся олигоанурией.

Таблица 2.4

Содержание кининов в биологических жидкостях при различных клинических проявлениях нефротического криза (по Л.Р. Полянцевой, 1985)

Клиническая картина

Клиническая картина нефротического криза достаточно характерна. Нередко развитие его происходит под действием названных выше провоцирующих факторов (например, при передозировке петлевых диуретиков), но часто бывает и спонтанным. В целом всех больных нефротическим синдромом с тенденцией к артериальной гипотензии, в том числе ортостатической, но особенно с гипальбуминемией < 2 г/л следует относить в группу высокого риска развития нефротического криза.

Клинические признаки нефротического криза включают:

• нарастающую артериальную гипотензию с головокружением, слабостью, в дальнейшем – нарушениями сознания;

• тошноту, рвоту;

• боли в животе иногда в сочетании с другими признаками «острого живота»;

• мигрирующую болезненную эритему, локализующуюся на боковых поверхностях передней брюшной стенки и бедрах;

• как правило, олигоанурию.

Диагноз

Если нефротический синдром распознан своевременно и при этом проводится мониторинг АД и диуреза, диагноз нефротического криза зачастую не вызывает затруднений. Дифференциация нефротического криза с рожистым высыпанием осуществляется на основании особенностей клинико-лабораторных анализов (табл. 2.5).

Таблица 2.5

Дифференциальный диагноз нефротического криза

Лечение

Основу лечения нефротического криза составляет коррекция объема циркулирующей крови. Единственный подход, эффективный при нефротическом кризе, – трансфузия плазмы крови. Инфузия альбумина заведомо менее эффективна.

Селективные антикининовые препараты не разработаны. Свойствами антагониста брадикинина обладает пармидин, ранее использовавшийся также как антигиперлипидемический препарат. Назначают пармидин внутрь, минимальная доза – 0,25 мг 3–4 раза в день; возможно увеличение разовой дозы до 0,75 мг. Пармидин имеет только дополнительное значение в лечении нефротического криза и в настоящее время в нашей стране малодоступен.

Больные нефротическим кризом характеризуются максимальным риском венозных тромбозов и эмболий. В связи с этим им может быть показано назначение низкомолекулярных гепаринов в профилактических дозах, однако безопасность этих препаратов именно при нефротическом кризе (обоснованность их назначения больным нефротическим синдромом не вызывает сомнения) требует дальнейшего уточнения.

Прогноз

Прогноз при нефротическом кризе труднопредсказуем. Хотя бы один эпизод нефротического криза существенно затрудняет подбор терапии (как патогенетической, так и диуретической) нефротического синдрома. По-видимому, риск фатального исхода максимален при развитии нефротического криза у больного амилоидозом почек.

Перспективы

Перспективы в лечении и профилактике нефротического криза определяются совершенствованием протоколов инфузии плазмы и альбумина, а также разработкой антикининовых препаратов с направленным (таргетным) действием. Для предупреждения развития нефротического криза особое значение приобретают создание и клиническая апробация препаратов, селективно и управляемо уменьшающих проницаемость гломерулярной базальной мембраны для альбумина.