Нефрология: неотложные состояния - страница 15

Гиповолемический нефротический синдром – одна из наиболее трудных для подбора дозы петлевых диуретиков ситуация. Факторы, обусловливающие формирование резистентности к диуретикам при нефротическом синдроме, включают:

• артериальную гипотензию (типична для амилоидоза почек и гиповолемического варианта нефротического синдрома другого происхождения; может усугубляться при передозировке антигипертензивных препаратов, развитии инфекционных осложнений с лихорадкой, а также для тромбоэмболии ветвей легочной артерии);

• гипальбуминемию, которая особенно существенно влияет на диуретическую эффективность фуросемида;

• снижение скорости клубочковой фильтрации, приводящее к уменьшению выраженности диуретического действия фуросемида и утрате эффективности тиазидовых диуретиков. Оно может быть обусловлено активностью почечного поражения или связано с фибротической трансформацией почечной ткани, лежащей в основе хронической почечной недостаточности. Потенциально обратимые причины снижения скорости клубочковой фильтрации – гипоперфузия почечной ткани (в том числе вследствие системной артериальной гипотензии или при образовании тромбов во внутрипочечном сосудистом русле), обструкция почечных канальцев (например, кристаллами уратов);

• тромбоз почечных вен;

• гипонатриемию любого происхождения.

Универсальный молекулярный механизм формирования указанной резистентности к диуретикам – снижение чувствительности эпителиоцитов почечных канальцев к натрийуретическим пептидам (предсердному, мозговому), а также их паракринным аналогам (урогуанилину). Показано, что в сравнении со здоровыми лицами у больных нефротическим синдромом наблюдается достоверно меньший прирост экскреции натрия после инфузии предсердного натрийуретического пептида. Снижение чувствительности клеток-мишеней к натрийуретическим пептидам при нефротическом синдроме определяется постепенным истощением экспрессии цГМФ – универсального вторичного мессенджера для этих гормонов. При инфузии цГМФ у пациентов с нефротическим синдромом не удается отметить повышения мочевой экскреции: очевидно, цГМФ полностью потребляется эпителиоцитами почечных канальцев.

Формирование одного из наиболее характерных признаков нефротического криза – мигрирующей болезненной кожной эритемы, а также болей в животе – связано с локальной гиперпродукцией кининов, подтверждаемой обнаружением повышенного содержания калликреина и брадиникина в отечной жидкости, особенно полученной из эритематозных участков кожи и экссудата, локализующегося в серозных полостях. При гиповолемическом варианте нефротического синдрома, особенно при развивающейся резистентности к диуретикам, наряду с повышением концентрации компонентов калликреин-кининовой системы наблюдается очень низкая активность ферментов, разрушающих кинины (кининаз, a1-антитрипсина, нейтральной эндопептидазы, активность которых может также быть подавлена при применении ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента). Установлено, что достоверное повышение экскреции с мочой калликреина (по сравнению с таковой у здоровых представителей контрольной группы) наблюдают у больных нефротическим синдромом как при нормальной, так и при повышенной активности ренина плазмы. Следовательно, при нефротическом синдроме постепенно исчезает физиологическая взаимосвязь между активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой и калликреин-кининовой систем. Более того, активация калликреин-кининовой системы, играющая одну из главных ролей в патогенезе нефротического криза, наблюдается именно при нефротическом синдроме, но не других «больших» нефрологических синдромах. Показано, что при хроническом гломерулонефрите с мочевым синдромом экскреция с мочой калликреина снижается по сравнению с нормой более чем в 2,5 раза, а при хроническом гломерулонефрите с нефротическим синдромом – возрастает более чем в 2 раза. Обследование больных нефротическим синдромом в нашей клинике позволило установить связь между показателями, характеризующими активность калликреин-кининовой системы, и клиническими проявлениями нефротического синдрома (табл. 2.4). Увеличение концентрации и продолжительности действия компонентов калликреин-кининовой системы обусловливает формирование болезненной кожной эритемы, болей в животе, а также усиление вазодилатации, вызывающей нарастание артериальной гипотензии.